Leczenie udaru krwotocznego
dr n. med. Marcin Wnuk
dr n. med. Monika Marona
lek. Alicja Kępińska-Wnuk
prof. dr hab. med. Agnieszka Słowik
- W artykule przedstawiono praktyczne aspekty leczenia udaru krwotocznego z uwzględnieniem wytycznych: European Stroke Organization z 2014 r., American Heart Association/American Stroke Association z 2015 r., Neurocritical Care Society z 2016 r., European Society of Cardiology z 2016 r. i European Heart Rhythm Association z 2018 r. oraz Grupy Ekspertów Sekcji Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego z 2019 r.
- Omówiono także aktualne podejście do leczenia krwotoku śródmózgowego związanego ze stosowaniem nowych doustnych antykoagulantów
Krwotok śródmózgowy (ICH – intracerebral hemorrhage), określany również mianem udaru krwotocznego, stanowi 10-20% wszystkich zachorowań na udar mózgu1. Według danych pochodzących z metaanalizy z 2010 r., obejmującej łącznie 36 badań, zapadalność na ICH wśród osób odmiany białej szacowana jest na 24,2 przypadku na 100 000 osobolat2. Jak wykazano w badaniu INTERSTROKE, przeprowadzonym z udziałem 3000 pacjentów i 3000 osób z grupy kontrolnej w 22 krajach, najistotniejsze czynniki ryzyka wystąpienia ICH stanowią: nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, nieprawidłowa proporcja obwodu talii do bioder (>0,91 dla mężczyzn i >0,86 dla kobiet), dieta bogata m.in. w produkty smażone, smalec i czerwone mięso oraz spożywanie alkoholu3.
Rokowanie w ICH jest poważne. Śmiertelność 30-dniowa wynosi 35-52%, przy czym do połowy zgonów dochodzi w ciągu pierwszych dwóch dni po zachorowaniu4. Według metaanalizy z 2014 r. niekorzystne jest również rokowanie długoterminowe z odsetkami pacjentów przeżywających krwotok po roku i po pięciu latach od zachorowania wynoszącymi odpowiednio 46 i 29%1.
W zależności od przyczyny ICH klasyfikuje się jako pierwotny lub wtórny. Pierwotny udar krwotoczny, stanowiący 78-88% wszystkich przypadków5, jest najczęściej związany z:
- pęknięciem małych tętnic w przebiegu przewlekłego nadciśnienia tętniczego; typowo krwotok umiejscawia się w głębokich strukturach mózgu zaopatrywanych przez te naczynia, takich jak jądra podstawy, wzgórze, pień mózgu oraz głębokie struktury móżdżku
- pęknięciem tętnic korowych w przebiegu mózgowej angiopatii amyloidowej (CAA – cerebral amyloid angiopathy) spowodowanym osłabieniem ścian tych tętnic wskutek odkładania się w nich β-amyloidu; typowo krwotok ma lokalizację płatową i tendencję do częstych nawrotów.
Udar krwotoczny może być również wtórny i wystąpić w przebiegu:
- koagulopatii, w tym podczas leczenia przeciwpłytkowego i przeciwkrzepliwego
- pęknięcia malformacji naczyniowej, takiej jak tętniak workowaty na podstawie mózgu, malformacja tętniczo-żylna, naczyniak jamisty lub przetoka tętniczo-żylna
- guza mózgu o charakterze pierwotnym lub przerzutowym
- zapalenia naczyń wewnątrzczaszkowych
- rzadkich chorób tętnic wewnątrzczaszkowych, np. choroby moya-moya
- ukrwotocznienia udaru niedokrwiennego mózgu, zarówno tętniczego, jak i żylnego.
