Założenie jego jest trudne i może wymagać wykonania pionowych nacięć nożem diamentowym we wszystkich płatach rany na głębokość około 0,3 mm, po czym szew prowadzi się od dna nacięcia przez zrąb rogówki, ranę i wykłuwa w następnym nacięciu, po czym powtarza ten manewr przez wszystkie odgałęzienia rany, wiążąc szew śródrogówkowo (Eisner). W następnym etapie zszywa się poszczególne rany w sposób omówiony poprzednio.

Planowanie i przebieg operacji

Przystępując do operacji zranienia rogówki i (lub) twardówki, należy, biorąc pod uwagę przedstawione zasady (tab. 1), dokładnie zaplanować przebieg operacji, a zwłaszcza kolejność zakładania szwów oraz postępowanie z wypadniętymi tkankami (konieczność wykonania paracentezy) (ryc. 7). 

Rozpoczęcie szycia bez dokładnego planu powoduje chaotyczne zakładanie szwów i utrudnia uzyskanie optymalnego wyniku (ryc. 8).

Po zszyciu rogówki ważna jest kontrola jakości zszycia i napięcia poszczególnych szwów. W tym celu wykonuje się śródoperacyjną keratometrię za pomocą agrafki lub ręcznego keratometru. Jeśli stwierdzamy znaczny astygmatyzm lub skręcenie brzegów rany, poszczególne szwy należy usunąć i założyć ponownie.

Jeśli rana rogówki przechodzi na twardówkę, należy dokładnie ocenić jej zasięg. W tym celu odpreparowujemy spojówkę przy ranach przednich na całej długości rany, przy ranach tylnych mniej więcej do równika. Pierwszy szew zakładamy w rąbku, następnie szyjemy rogówkę według zasad przedstawionych wyżej, a na końcu twardówkę. Przy ranach przednich szwy zakładamy według reguły 50% (w połowie rany, a następnie w połowie poszczególnych odcinków). W ranach tylnych, poza równikiem, zakładamy szwy kolejno ku tyłowi, przy czym dystalny, trudno dostępny odcinek ran biegnących bardzo daleko do tyłu, lepiej jest zostawić bez szycia niż ryzykować dodatkowy uraz przy próbie założenia szwu. W zależności od przebiegu rany może być wskazane odcięcie mięśnia prostego i ponowne przyszycie go po zakończeniu szycia. Do szycia twardówki nadają się szwy wchłanialne, np. wikryl 6-0 do 8-0.

Postępowanie po operacji

Postępowanie pooperacyjne obejmuje podawanie antybiotyków i steroidów miejscowo. Szwy rogówkowe usuwa się po kilku tygodniach lub miesiącach, przy czym przy szwach zakładanych przez całą grubość rogówki konieczne jest stosowanie zasad aseptyki jak podczas operacji, z podaniem betadyny, ze względu na ryzyko infekcji podczas wyciągania szwu.

Urazy rogówki i przedniego odcinka w znacznym odsetku wiążą się z uszkodzeniami tylnego odcinka oka, zwłaszcza siatkówki. Dokładna diagnostyka jest konieczna w celu uniknięcia lub szybkiego leczenia powikłań takich jak odwarstwienie siatkówki, witreoretinopatia proliferacyjna i inne.

Podsumowanie

Właściwe pierwotne zaopatrzenie ran penetrujących gałkę oczną ma decydujące znaczenie dla końcowego wyniku, zwłaszcza ostrości wzroku. Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania w zranieniach gałki ocznej oraz nabycie doświadczenia, co można osiągnąć przez ćwiczenia na gałkach zwierzęcych.³

Szycie nie może polegać na przypadkowym zakładaniu szwów. Zarówno kolejność zakładania, głębokość, długość wkłucia oraz napięcie szwu mają istotne znaczenie dla ostatecznego wyniku. Szwy zakładane przez całą grubość rogówki są jeszcze mało popularne, ale przy ich pomocy najłatwiej i najszybciej można uzyskać pożądany wynik. Bardzo ważne jest przeciąganie węzłów do istoty właściwej, przy czym trzeba to robić zaraz po zawiązaniu szwu. Następnego dnia jest to już praktycznie niemożliwe na skutek zamknięcia kanału szwu przez obrzęk istoty właściwej. Pozostawienie węzłów na powierzchni rogówki powoduje duży dyskomfort oraz stan zapalny rogówki.

Ponieważ optymalne zaopatrywanie ciężkich zranień gałki ocznej wymaga szczególnych umiejętności, a właściwie specjalizowania się w traumatologii oka, w przypadku braku możliwości zapewnienia choremu takiego postępowania na miejscu powinno się go jak najszybciej, po wstępnym zaopatrzeniu, kierować do wyspecjalizowanego ośrodka. Szczególnie może to dotyczyć chorych z uszkodzeniami w obrębie tylnego odcinka, bowiem optymalny czas na interwencję witreoretinalną kończy się po tygodniu i przetrzymywanie takich chorych na oddziałach po zszyciu ran rogówki i twardówki przez dłuższy okres bardzo pogarsza rokowanie i zwiększa ryzyko wystąpienia PVR oraz odwarstwienia siatkówki.