Tabela 1. Postaci trombofilii wrodzonej
Zaburzenie to częściej występuje u mężczyzn. Średni wiek pojawienia się objawów zakrzepicy w większości przypadków wynosi 45 lat; wyjątkiem jest zakrzepica związana z niedoborem antytrombiny (AT), która w 70% przypadków występuje już przed 35 r.ż. Ryzyko wystąpienia objawów trombofilii rośnie wraz z wiekiem.
Pewne rozpoznanie wrodzonego zaburzenia krzepliwości ustala się na podstawie wyników specjalistycznych badań laboratoryjnych, tj. oceny oporności na aktywowane białko C (APC – activated protein C), aktywności i stężenia antytrombiny, czynnika VIII, białek C i S, obecności antykoagulantu toczniowego, przeciwciał antykardiolipinowych lub przeciw β2-glikoproteinie, a także na podstawie wyników badań genetycznych. Warto zwrócić uwagę, że optymalny czas przeprowadzenia diagnostyki zaburzeń hematologicznych to 3-6 miesięcy od wystąpienia incydentu zakrzepowego.
W przypadku homocysteinemii przekraczającej 18,5 μmol/l ryzyko wystąpienia zakrzepicy zwiększa się 2-5-krotnie, a Vine i wsp. wykazali, że dotyczy to zwłaszcza osób młodych.9 Wśród wrodzonych zaburzeń zwiększone stężenia homocysteiny obserwuje się w homozygotycznej postaci homocystynurii (niedobór syntazy β-cystationiny) oraz w przypadku wystąpienia wariantu 677TT genu reduktazy metylenotetrahydrofolianowej (MTHFR).
Trombofilia nabyta
Udowodniono związek jedynie dwóch nabytych postaci trombofilii z zaburzeniami zakrzepowymi żył siatkówki. Janssen i wsp. podają, że są nimi zespół antyfosfolipidowy oraz stany prowadzące do występowania zwiększonego stężenia homocysteiny w osoczu.10
Zespół antyfosfolipidowy (APS – antiphospholipid syndrome) jest zaburzeniem autoimmunologicznym objawiającym się zakrzepicą żylną bądź tętniczą, a także niepowodzeniami położniczymi. Charakteryzuje się występowaniem przeciwciał antyfosfolipidowych (APA – antiphospholipide antibodies), wśród których wyróżnia się przeciwciała antykardiolipinowe (ACA – anticardiolipin antibodies) oraz antykoagulant toczniowy (LA – lupus anticoagulant). Częstość występowania przeciwciał APA zwiększa się wraz z wiekiem.
Etiologia ani patogeneza APS nie są do końca poznane. Aktualnie mówi się o powstawaniu przeciwciał APA w wyniku ekspozycji na czynnik infekcyjny u osób predysponowanych genetycznie.
Wśród mechanizmów działania prozakrzepowego przeciwciał APA wymienia się:
- aktywację komórek śródbłonka naczyń
- zwiększenie aktywności protrombiny
- upośledzenie właściwości anytkoagulacyjnych białka C
- hamowanie układu fibrynolitycznego.
Wśród osób z układowym toczniem rumieniowatym (SLE – systemic lupus erythematosus) u 86% występują ACA, a u 15-30% LA, podczas gdy u 30% chorych na SLE rozwija się zespół antyfosfolipidowy. Wśród kobiet z wywiadem niepowodzeń położniczych APS stwierdzono u 15%.
Rozpoznanie APS opiera się na cechach klinicznych oraz wynikach badań laboratoryjnych.
Klinicznie ocenia się przebycie incydentu zakrzepowego bądź niepowodzeń położniczych, np. niewytłumaczalnych śmierci płodu bądź poronień. Wśród kryteriów laboratoryjnych odgrywa rolę wykrycie LA lub ACA w klasie IgM lub IgG bądź przeciwciał przeciw β2-glikoproteinie. APA mogą pojawiać się we krwi przejściowo, dlatego u osób z podejrzeniem APS należy powtórzyć badania po 12 tygodniach.
Leczenie ma na celu zmniejszenie stężeń przeciwciał w surowicy dzięki podawaniu leków immunosupresyjnych, takich jak glikokortykosteroidy, azatiopryna, gamma-globulina, bądź wyeliminowanie APA przez plazmaferezę. Powikłania w postaci zakrzepicy zwalcza się podawaniem leków antyagregacyjnych, np. kwasu acetylosalicylowego, heparyny lub antykoagulantów.11
Z nabytymi stanami nadkrzepliwości związanymi z hiperhomocysteinemią mamy do czynienia w przypadkach niedostatecznego spożycia kwasu foliowego, kobalaminy, pirydoksyny lub stosowania antagonistów folianów (np. metotreksatu lub karbamazepiny).5 Ciąża oraz stosowanie hormonalnej terapii zastępczej bądź antykoncepcji mogą powodować nabytą postać oporności na białko C. Dostępne piśmiennictwo nie dostarcza informacji na temat mechanizmu tego zjawiska.
Trzeba wspomnieć, iż wiele stanów wiążących się ze wzrostem liczby krążących komórek powoduje tzw. nadmierną lepkość krwi. Należą do nich ostre stany zapalne i zespoły mieloproliferacyjne.12 Najczęściej powodują one jednak zaburzenia zatorowe układu tętniczego.
Uszkodzenia śródbłonka i zwężenie naczyń żylnych
Na pozostałe dwa filary triady Virchowa składają się stany doprowadzające do uszkodzenia śródbłonka oraz zwężenia naczyń żylnych. Są to głównie czynniki wpływające na zaburzenie perfuzji żylnej w przebiegu takich chorób jak cukrzyca, sarkoidoza, zapalenia naczyń układowe bądź infekcyjne. Obecnie przyjęto niedokrwienno-hipoksyjny model powstawania skrzepliny, w którym zaburzenie krążenia krwi żylnej powoduje miejscowe niedotlenienie śródbłonka, co uruchamia kaskadę procesów prowadzących do aktywacji krwinek płytkowych oraz leukocytów i miejscowej produkcji, a także aktywacji czynników zakrzepowych.8