W leczeniu jaskry oprócz farmakoterapii szerokie zastosowanie mają zabiegi laserowe i chirurgiczne. Część z nich traktujemy jako leczenie zachowawcze, inne jako inwazyjne. W obu przypadkach celem przewodnim jest spowolnienie postępu choroby i zapobieganie poważnemu uszkodzeniu narządu wzroku. Powodzenie zabiegów zależy od odpowiedniego przygotowania pacjenta i właściwej opieki pooperacyjnej. Celem poniższego opracowania jest omówienie najczęstszych problemów związanych z opieką nad pacjentem po wybranych zabiegach przeciwjaskrowych.

dr n. med. Agata Brązert

lek. Agata Stodolska-Nowak

prof. dr hab. n. med. Jarosław Kocięcki

Wprowadzenie

Jaskrę definiuje się jako postępującą neuropatię nerwu wzrokowego z charakterystycznymi zmianami w polu widzenia oraz na tarczy nerwu wzrokowego. Stanowi ona jedną z wiodących przyczyn nieodwracalnej ślepoty. Szacuje się, że w 2010 r. na świecie jaskrę zdiagnozowano u 61 milionów chorych, a 8,4 miliona utraciło obustronnie wzrok z powodu tej choroby. Liczby te w kolejnych latach będą miały tendencję wzrostową z uwagi na powiększanie się populacji ludzkiej oraz starzenie społeczeństw.¹ Leczenie pacjenta z jaskrą obejmuje farmakoterapię oraz leczenie zabiegowe, w tym laseroterapię i zabiegi operacyjne. Celem poniższego opracowania jest omówienie najczęstszych problemów związanych z opieką nad pacjentem po wybranych zabiegach przeciwjaskrowych. W kolejnych częściach artykułu zostaną omówione zabiegi laserowe, cyklodestrukcyjne oraz trabekulektomia.

Laseroterapia w jaskrze

Selektywna laserowa trabekuloplastyka (SLT – selective laser trabeculoplasty) jest szeroko stosowaną metodą w jaskrze otwartego kąta pozwalającą na obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP – intraocular pressure) o około 20-30% w stosunku do ciśnienia wyjściowego.² Nieco rzadziej obecnie stosuje się bardziej inwazyjną trabekuloplastykę przy użyciu lasera argonowego (ALT – argon laser trabeculoplasty). Wskazaniami do wykonania trabekuloplastyki laserowej (LT – laser trabeculoplasty) są: jaskra pierwotna otwartego kąta, jaskra normalnego ciśnienia, jaskra wtórna w zespole pseudoeksfoliacji, jaskra wtórna barwnikowa, nadciśnienie oczne. W tych jednostkach LT może być stosowana zarówno jako leczenie pierwszego rzutu, jak i wspomagające w przypadku niezadowalającej kontroli IOP u pacjentów leczonych farmakologicznie, złej tolerancji leków i pacjentów niestosujących się do zaleceń związanych z farmakoterapią. Istotą procedury jest wytworzenie ognisk w siateczce beleczkowania, co ułatwia odpływanie cieczy wodnistej.

W przeciwieństwie do ALT podczas wykonywania SLT uszkadzane są wybiórczo komórki zawierające pigment – melaninę. Jednocześnie obecnie zwraca się uwagę głównie na efekt biologiczny SLT, który polega na indukowaniu stanu zapalnego, migracji makrofagów w miejsce przerwania ciągłości tkanki, oczyszczaniu trabekulum z komórek zawierających barwnik i zwiększaniu przepuszczalności nabłonka wyścielającego kanał Schlemma.³ Zaletą SLT – w porównaniu z ALT – jest mniejsza inwazyjność trabekuloplastyki selektywnej wynikająca z faktu, że celem są jedynie komórki zawierające melaninę, oraz możliwość powtarzania zabiegów przy zachowaniu porównywalnego efektu końcowego w zakresie obniżenia ciśnienia.^4,5 Możliwość powtarzania zabiegu jest istotna, ponieważ efekt hipotensyjny SLT maleje z czasem. Za pozytywny rezultat w zakresie obniżenia ciśnienia po zabiegu należy uznać spadek ciśnienia o ≥20% po 12 miesiącach od zabiegu w stosunku do ciśnienia wyjściowego.⁶ Warto pamiętać, że zakres SLT obejmujący 90° obwodu trabekulum przynosi znikome efekty, nieco lepsze obserwuje się przy laserowaniu dwóch kwadrantów, optymalne zaś przy pełnej trabekuloplastyce 360°.^2,7

Komplikacje pozabiegowe po SLT są rzadkie, zwłaszcza w porównaniu z ALT (odpowiednio 4,5 vs do 34%).⁸ Najczęściej dotyczą przejściowej zwyżki ciśnienia wewnątrzgałkowego, występującej zwłaszcza u pacjentów z dużą ilością pigmentu w kącie przesączania (jaskra pseudoeksfoliacyjna, jaskra barwnikowa), oraz umiarkowanego stanu zapalnego przedniego odcinka gałki ocznej.⁹ Z uwagi na możliwe zwyżki IOP bezpośrednio po zabiegu przed wykonaniem procedury podaje się brymonidynę. Z tego samego powodu należy zmierzyć ciśnienie wewnątrzgałkowe po godzinie od przeprowadzenia laseroterapii, a w przypadku zwyżki >5 mmHg – prowadzić monitoring co godzinę oraz zastosować adekwatne leczenie farmakologiczne.^10,11 Opanowanie stanu zapalnego w przednim odcinku oka jest możliwe dzięki pozabiegowemu stosowaniu miejscowych steroidów bądź niesteroidowych leków przeciwzapalnych przez 3-5 dni 4 razy dziennie, badania wykazują jednak, że miejscowe leki przeciwzapalne nie zmniejszają istotnie dyskomfortu, zaczerwienienia oka po zabiegu ani nie wpływają na częstość występowania pozabiegowej zwyżki ciśnienia.^12,13 Jednocześnie okazuje się, że używanie indometacyny i deksametazonu nie wpływa na hipotensyjny efekt SLT, co mogłoby być przedmiotem dyskusji, biorąc pod uwagę, że obecnie popularna jest wspomniana wyżej teoria o indukcji procesu zapalnego jako mechanizmu biorącego udział w obniżaniu IOP.^14,15 Rzadziej zdarzają się powikłania takie jak przejściowe pogorszenie widzenia, ból oka, obrzęk i uszkodzenie rogówki, niewielkie krwawienie z przypadkowo uszkodzonych naczyń obwodowej części tęczówki.

W przypadku ALT przy użyciu zbyt dużej energii laserowania i niewłaściwego ogniskowania wiązki lasera może dojść do powstania zrostów przednich. Wykazano również, że w oczach po ALT trzy razy częściej dochodzi do otorbienia poduszki filtracyjnej, a co za tym idzie – zabieg ten ma niekorzystny wpływ na powodzenie późniejszych operacji filtracyjnych, jeśli takie byłyby wskazane u danego pacjenta. Jednocześnie nie wykazano podobnych działań niepożądanych w przypadku SLT.¹⁶

W piśmiennictwie opisywano przypadki keratopatii u pacjentów, którzy wcześniej zostali poddani zabiegowi LASIK, wydaje się zatem zasadne ostrożne kwalifikowanie takich osób do zabiegów trabekuloplastyki.¹⁷ Kim i wsp. z University Hospitals Case Medical Center w Cleveland w Stanach Zjednoczonych opisali pojedynczy przypadek ciężkiego zapalenia tęczówki z obrzękiem plamki oraz wysiękiem naczyniówkowym.¹⁸ Znane są także przypadki powstawania krwistka po SLT. W opisanych przypadkach doszło do samoczynnego wchłonięcia się krwistka przy zachowanej dobrej kontroli IOP.^19,20

Leki przeciwjaskrowe, które pacjent stosował przed zabiegiem, należy utrzymać do czasu kontroli.

Planując wizyty kontrolne, trzeba mieć na uwadze, że optymalny efekt hipotensyjny w przypadku SLT obserwuje się po co najmniej 4-6 tygodniach, dlatego pierwszy pomiar IOP po zabiegu, o ile u pacjenta nie wystąpiły znaczne zwyżki IOP po laseroterapii wymagające częstszego monitorowania, wskazany jest właśnie w tym okresie.¹¹ Wcześniejsze kontrole należy rozważyć również u pacjentów z zaawansowaną jaskrą bądź jednoocznych, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia ewentualnych niewykrytych zwyżek ciśnienia mogących prowadzić do dalszego uszkodzenia jaskrowego. Częstotliwość dalszych kontroli uzależniona jest od stopnia zaawansowania choroby i uzyskanego efektu hipotensyjnego. U pacjentów, u których po początkowym sukcesie trabekuloplastyki (obniżenie IOP) ponownie doszło do zwyżek ciśnienia, można rozważyć powtórzenie procedury. Należy jednak pamiętać, że kolejne laseroterapie mają coraz mniejszą efektywność w porównaniu z pierwszym zabiegiem.²¹ U 50% pacjentów efekt hipotensyjny utrzymuje się przez mniej więcej 2 lata, dlatego istotne jest stałe kontrolowanie pacjentów po ALT i SLT w celu podjęcia kolejnych kroków terapeutycznych we właściwym czasie.²²

Irydotomia laserowa (LPI – laser peripheral iridotomy) jest zabiegiem powszechnie stosowanym nie tylko w przypadku jaskry z wąskim kątem przesączania, jako leczenie bądź profilaktyka ostrego zamknięcia kąta, ale także w leczeniu bloku źrenicznego lub – jak w przypadku zespołu rozproszonego barwnika – przerwanie tak zwanego odwrotnego bloku źrenicznego. Irydotomia ma zastosowanie również u pacjentów z tzw. płaską konfiguracją tęczówki.

Możliwe powikłania obejmują: przejściowe krwawienie z naczyń tęczówki, pozabiegową zwyżkę IOP, zapalenie tęczówki (które w ciężkich przypadkach może prowadzić do powstawania zrostów tylnych lub uszkodzenia rogówki), dwojenie, a także rozwinięcie bądź progresję zaćmy.²³.

Aby zminimalizować ryzyko niepowodzenia lub powikłań, przed przystąpieniem do procedury należy się upewnić, że rogówka i komora przednia są wystarczająco przezierne, aby tęczówka mogła być dobrze uwidoczniona podczas zabiegu (istotne zwłaszcza w przypadku ostrego zamknięcia kąta z obrzękiem i przymgleniem rogówki). Przed wykonaniem irydotomii u pacjentów z ostrym zamknięciem kąta przesączania należy dążyć do normalizacji ciśnienia wewnątrzgałkowego. W miarę możliwości należy ograniczyć stosowanie analogów prostaglandyn z uwagi na możliwość zaostrzenia stanu zapalnego. Tęczówka w miejscu poddawanym perforacji powinna być możliwe najcieńsza; zabieg wykonuje się przy wąskiej źrenicy po podaniu pilokarpiny 1-4% (trzykrotnie w ciągu 10 minut), optymalnie w krypcie tęczówki, unikając perforowania tęczówki w sąsiedztwie naczyń. Często występujące krwawienie do komory przedniej można łatwo zahamować, wywierając ucisk, np. gonioskopem.

Wybór miejsca irydotomii pozostaje przedmiotem dyskusji. Powszechnie uważa się, że optymalnym miejscem perforacji jest górna część tęczówki, dzięki czemu otwór irydotomii jest zasłonięty przez powiekę.²⁴ Ma to zapobiec powstawaniu niepożądanych wrażeń wzrokowych u pacjenta. Problem ten został jednak zweryfikowany i okazuje się, że umiejscowienie irydotomii po stronie skroniowej nie powoduje większej liczby dysfotopsji niż w przypadku lokalizacji w górnej części tęczówki, niezależnie od wielkości otworu.^25,26 Jednocześnie inne badania wykazują, że irydotomie częściowo zakryte przez powiekę częściej powodują niepożądane wrażenia wzrokowe niż te całkowicie zakryte bądź całkowicie odkryte. Stosowanie barwionych szkieł okularowych częściowo zmniejsza dolegliwości.²³ Z uwagi na ryzyko zwyżki IOP bezpośrednio po zabiegu, podobnie jak w przypadku trabekuloplastyki laserowej, podaje się brymonidynę przed zabiegiem oraz ewentualnie również po nim.^24,27 Godzinę po zabiegu należy zmierzyć ciśnienie wewnątrzgałkowe i w razie potrzeby zintensyfikować leczenie hipotensyjne. Dodatkowo włącza się leki przeciwzapalne; autorzy stosują diklofenak miejscowo 4 razy dziennie przez 5 dni. W przypadku irydotomii wykonywanej w trybie pilnym przy ostrym zamknięciu kąta przesączania należy przeprowadzić badanie kontrolne dobę po zabiegu, ocenić IOP, kąt przesączania w gonioskopii oraz zadecydować o profilaktycznej irydotomii towarzyszącego oka. U pacjentów, u których nie uzyskano poszerzenia kąta przesączania, a ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, należy rozważyć dalsze leczenie zabiegowe, np. usunięcie soczewki bądź irydoplastykę laserową. Niska efektywność irydotomii w zakresie poszerzenia kąta przesączania u niektórych pacjentów często związana jest z istnieniem zrostów w kącie rogówkowo-tęczówkowym, uniemożliwiających pełne jego otwarcie. W takich przypadkach niezbędne jest podjęcie decyzji o leczeniu operacyjnym (usunięcie soczewki z uwolnieniem zrostów). Podobnie u chorych z jaskrą z wąskim kątem przesączania, u których stwierdzono już uszkodzenie jaskrowe, bardzo rzadko udaje się kontrolować postęp choroby jedynie za pomocą irydotomii.²⁸

Podczas rutynowych kontroli u pacjentów z irydotomią niezbędne jest każdorazowe upewnienie się co do drożności przetoki. Nierzadko badanie w lampie szczelinowej nie pozwala na jednoznaczną ocenę. Obecnie możliwość obiektywnego badania nie tylko drożności irydotomii, ale także oceny kąta przesączania, dają nam ultrabiomikroskopia (UBM – ultrasound biomicroscopy) oraz optyczna koherentna tomografia komputerowa (OCT – optical coherence tomography) przedniego odcinka gałki ocznej. Irydotomie niedrożne bądź drożne należy jedynie częściowo poszerzyć bądź wykonać kolejną przetokę w innym miejscu tęczówki. W tabeli 1 przedstawiono zbiorcze zalecenia dotyczące postępowania okołozabiegowego i pozabiegowego u pacjentów poddanych laseroterapii z powodu jaskry.