Dostęp Otwarty

U 5-20% pacjentów może dojść do odwarstwienia siatkówki (trakcyjnego lub przedarciowego).19 Krwotok do ciała szklistego pojawia się u około 1/3 pacjentów.20 Są to najpoważniejsze powikłania XLRS, podczas których dochodzi do znacznej utraty ostrości wzroku. Do innych, rzadziej występujących powikłań należy zaliczyć: krwawienie w obrębie obszarów rozwarstwienia siatkówki,21 rozszczepienie warstw siatkówki obejmujące plamkę żółtą, jaskrę neowaskularną,22 trakcje szklistkowo-siatkówkowe pociągające obszar plamki żółtej,23,24 atrofię nerwu wzrokowego,25 nowotworzenie naczyń, wysięki podsiatkówkowe oraz pourazowe pęknięcie rozwarstwienia w dołku.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa rozwarstwienia siatkówki związanego z chromosomem X powinna obejmować schorzenia takie jak rodzinna wysiękowa witreoretinopatia (zespół Criswicka-Schepensa), zespół wzmożonej aktywności czopków krótkofalowych (enhanced S-cone syndrome) i zespół Goldmanna-Favre’a (degeneracja szklistkowo-siatkówkowa), spowodowane mutacją w genie NR2E3, w których to również może dojść do rozwarstwienia plamki. Jednym z kluczowych badań niezbędnych w diagnostyce różnicowej pozostaje elektroretinogram (ERG), który różni się od typowego zapisu charakterystycznego dla XLRS (znacznie zredukowane fale a i b ze zmienionym czasem) i pozwala na różnicowanie tych jednostek chorobowych.26-28

Innymi chorobami, które należy rozważyć podczas diagnostyki różnicowej, są: nabyte zwyrodnieniowe rozwarstwienie siatkówki, torbielowaty obrzęk plamki, odwarstwienie siatkówki; objawy mogą również naśladować chorobę Ealesa i chorobę Coatsa. Ponadto typowy zapis ERG u pacjentów z XLRS (ujemna lub zredukowana fala b) może dotyczyć także osób z wrodzoną ślepotą nocną.

Badania dodatkowe

Typowy obraz kliniczny choroby wraz z wywiadem rodzinnym i wynikami badań elektrofizjologicznych sprawiają, że ustalenie wstępnego rozpoznania najczęściej jest prawidłowe.

Rozpoznanie ostateczne można potwierdzić badaniem mutacji genu RS1. Dodatkowymi badaniami, które mogą być użyteczne w dokumentowaniu progresji choroby, są między innymi OCT, autofluorescencja, angiografia fluoresceinowa.

Badanie elektrofizjologiczne, czyli ERG, klasycznie wykazuje zmniejszenie amplitudy fali b z relatywnie zachowaną amplitudą fali a, chociaż w niektórych przypadkach można zaobserwować zachowaną amplitudę fali b.29 Zmiana współczynnika fali b/a (tzw. ujemna fala b) występuje u około 50% pacjentów, a relatywnie prawidłowy wynik ERG nie wyklucza rozpoznania XLRS.30-32 Multifokalny ERG (mfERG) może również wykazać zmniejszenie amplitudy fali i wydłużenie czasu kulminacji w obrębie centrum plamki.

OCT najczęściej wykazuje cystowate przestrzenie występujące w warstwie jądrzastej wewnętrznej i zewnętrznej warstwie splotowatej z cechami zdezorganizowania dołka plamki (ryc. 2).

Autofluorescencja może uwidocznić centralną hipoautofluorescencję w obrębie plamki żółtej (ryc. 3).

Angiografia fluoresceinowa, najczęściej w towarzyszącej makulopatii, obrazuje ubytki okienkowe, ale bez cech przecieku, w przeciwieństwie do torbielowatego obrzęku plamki.

Postępowanie

W przeprowadzonych u pacjentów z XLRS badaniach wykazano, że miejscowe podawanie 2% dorzolamidu (inhibitora anhydrazy węglanowej) wyraźnie zmniejsza grubość siatkówki w dołku i wiąże się z poprawą ostrości wzroku. Nie wszyscy pacjenci jednak odpowiadają na to leczenie, a u niektórych poprawa może być widoczna dopiero po kilku miesiącach.33-35 Ponadto zaobserwowano, że ogólne podanie dorzolamidu w dawce 500 mg na dobę również może korzystnie wpłynąć na poprawę strukturalną rejonu plamki i ostrości widzenia.36

Interwencja chirurgiczna z zastosowaniem witrektomii najczęściej jest zarezerwowana dla pacjentów z ciężkimi powikłaniami, takimi jak odwarstwienie siatkówki i krwotok do ciała szklistego.37

Profilaktyczne leczenie rozwarstwienia za pomocą laseroterapii lub chirurgii witreoretinalnej nie jest zalecane z powodu możliwych długotrwałych ciężkich powikłań, na przykład odwarstwienia siatkówki.19,38

Terapia genowa

W badaniach przeprowadzonych na myszach z XLRS wykazano, że obecna w siatkówce retinoschizyna ulega ekspresji podczas wczesnego rozwoju i utrzymuje się przez całe życie, zastąpienie genów wydaje się zatem obiecującym sposobem leczenia pacjentów z rozwarstwieniem siatkówki. Dowiedziono, że wstrzyknięcie do ciała szklistego wektora genu RS1 powoduje, iż retinaza ulega ekspresji we wszystkich warstwach siatkówki, co przekłada się na poprawę amplitudy fali b w ERG. Nadal jednak trwają badania nad dostosowaniem odpowiedniej dawki genu, wyborem wektora oraz bezpieczeństwem terapii.39,40