Ocena konfiguracji tęczówki

Rycina 3. Wklęsła konfiguracja tęczówki u młodego, 27-letniego pacjenta z zespołem rozproszenia barwnika. Widoczna również duża powierzchnia kontaktu tęczówkowo-soczewkowego

Rycina 5. Biomikroskopowy obraz wąskiego kąta tęczówkowo-rogówkowego u pacjentki z konfiguracją typu iris plateau. Uwagę zwracają charakterystyczne „schodkowe” ugięcie tęczówki powodujące prawie całkowite zamknięcie kąta (1), wyrostki rzęskowe skierowane ku przodowi (2), brak bruzdy rzęskowej (3)

Rycina 7. Czerniak ciała rzęskowego oka prawego. Fotografie przedstawiają obrazy gonioskopowe (zdjęcia ułożono wg rzeczywistej, nieodwróconej lokalizacji) oraz odpowiadające im skany UBM. W badaniu gonioskopowym stwierdzono naciek guza w kącie we wszystkich kwadrantach z wyjątkiem górno-nosowego (D). W UBM widoczna masa w kącie przesączania na godzinie 9.00 (A), natomiast w pozostałych przekrojach na godzinach 12.00 (B), 6.00 (C), 3.00 (D) nie uwidoczniono masy guza. W tym przypadku naciek uwidoczniony w UBM obejmował znacznie mniejszy zakres niż w rzeczywistości, a prawidłową ocenę rozległości guza umożliwiła gonioskopia, co jest dowodem na uzupełniający, a nie wymienny charakter obu badań

Ultrabiomikroskopia powinna być wykonywana już w początkowej fazie diagnostyki jaskry, dzięki niej można bowiem ocenić nie tylko kąt tęczówkowo-rogówkowy, ale inne cechy anatomiczne przedniego odcinka gałki ocznej mające wpływ na wysokość ciśnienia wewnątrzgałkowego. Należy podkreślić, że oceny takiej nierzadko nie można dokonać za pomocą AS-OCT, w której obraz powstaje w wyniku rejestracji wyemitowanej, a następnie odbitej od struktur gałki ocznej fali świetlnej. W związku z tym struktury, które w dużym stopniu pochłaniają falę świetlną, np. nabłonek barwnikowy tęczówki, przysłaniają te znajdujące się za nimi i uniemożliwiają ich obrazowanie. Dlatego AS-OCT nie umożliwia dokładnej oceny zmian zlokalizowanych na wewnętrznej powierzchni tęczówki (np. cysty), anatomii wyrostków ciała rzęskowego ani prawidłowego położenia soczewki naturalnej czy sztucznej.

Specjalista prowadzący leczenie pacjenta z jaskrą powinien wiedzieć, z jaką konfiguracją tęczówki ma u niego do czynienia, jaka jest morfologia soczewki i w jaki sposób wpływa ona na głębokość komory przedniej oraz kąt przesączania.

Zarówno konfigurację, jak i miejsce przyczepu tęczówki można ocenić w badaniu gonioskopowym. Badania obrazowe natomiast pozwalają na wygodniejszą i często rozstrzygającą analizę konfiguracji tęczówki, a przy okazji – udokumentowanie jej parametrów.

Identyfikacja wklęsłej konfiguracji tęczówki i ewentualnie kontaktu jej tylnej powierzchni z soczewką wraz z badaniem w lampie szczelinowej stanowi znaczne ułatwienie w diagnostyce zespołu rozproszonego barwnika leżącego u podstawy patogenezy jaskry barwnikowej (ryc. 3). Pacjenci z zespołem rozproszonego barwnika mają tęczówkę wklęsłą na obwodzie, wyrostki rzęskowe umiejscowione są bezpośrednio za tęczówką, a długość odcinka kontaktu tęczówkowo-soczewkowego (ILCD – iris-lens contact distance) jest duża.⁴ Dzięki UBM udało się potwierdzić występowanie w tym zespole mechanizmu odwróconego bloku źrenicznego oraz fakt, że czynności takie jak mruganie, wysiłek fizyczny, akomodacja powodują uwypuklenie się tęczówki ku tyłowi, zwiększenie kontaktu tęczówkowo-soczewkowego (w tym między nabłonkiem barwnikowym tęczówki a obwódką rzęskową) i mechaniczną utratę barwnika z tylnej powierzchni tęczówki.⁵

Tęczówka wypukła jest typowa dla bloku źrenicznego, bloku rzęskowego oraz sytuacji, w których soczewka o dużym wymiarze przednio-tylnym wypycha tęczówkę ku przodowi. U części pacjentów identyfikacja czynnika soczewkowego wpływającego na zwyżki IOP w badaniu w lampie szczelinowej nie jest oczywista i wtedy UBM jest badaniem rozstrzygającym. Soczewki o dużym wymiarze przednio-tylnym powodują uwypuklenie tęczówki, spłycenie komory przedniej oraz zwężenie kąta przesączania, a w zaawansowanych przypadkach prowadzą do powstania jaskry fakomorficznej (ryc. 4). Za pomocą badania UBM udało się uwidocznić kolejne etapy powstawania bloku źrenicznego i potwierdzić w ten sposób teorię dotyczącą sposobu, w jaki do niego dochodzi.³

Tęczówka płaska, z charakterystycznym ugięciem na obwodzie, jest charakterystyczna dla konfiguracji typu iris plateau. UBM jest niezwykle przydatnym narzędziem w diagnozowaniu pacjentów zarówno z zespołem, jak i konfiguracją płaskiej tęczówki. Identyfikacja charakterystycznych cech iris plateau podczas badania, takich jak wąski kąt (TIA – trabecular iris angle) <10°, przednie położenie ciała rzęskowego, które napiera na obwodową tęczówkę, brak bruzdy rzęskowej w odległości 500 µm od ostrogi twardówki, charakterystyczne ułożenie tęczówki płasko i prostopadle do trabekulum (ryc. 5),⁶ pozwala na ustalenie właściwego rozpoznania i podjęcie decyzji o optymalnym leczeniu. Jest to istotne zwłaszcza u pacjentów, u których wąski czy zamknięty kąt ma mieszaną etiologię i wymaga w pierwszej kolejności irydotomii, by wyeliminować blok źreniczny, a dopiero w dalszej – irydoplastyki.

Ocena jakościowa kąta tęczówkowo-rogówkowego

Jakościowej oceny kąta tęczówkowo-rogówkowego powinno się dokonywać w gonioskopii, w  której możliwe jest określenie występowania i ilości barwnika w kącie, stwierdzenie neowaskularyzacji czy zrostów. Parametry te trudno zobrazować i jednoznacznie ocenić w UBM, choć w przypadku zespołu rzekomego złuszczania nabłonka torebki, przy szerokim kącie, można czasami uwidocznić materiał pseudoeksfoliacyjny. Jest on widoczny w postaci drobnych, hiperechogennych struktur znajdujących się na brzegu źrenicznym tęczówki, w kącie tęczówkowo-rogówkowym, na powierzchni soczewki lub na śródbłonku.⁷

W przypadku stwierdzenia w gonioskopii zmian obturujących kąt czy uwypuklenia sugerującego wzrost patologicznej masy do tyłu od tęczówki warto skorzystać z UBM jako badania pomocniczego, które pozwala na potwierdzenie występowania patologii, a nierzadko – na dokładną ocenę ich wielkości i charakteru. Standardowe badanie gonioskopowe nie zawsze bowiem jest w stanie odpowiedzieć na pytanie o charakter czy punkt wyjścia zmiany, zwłaszcza w przypadku zmian wychodzących z nabłonka barwnikowego tęczówki, np. cyst (ryc. 6), czy z ciała rzęskowego, np. guzów (ryc. 7). Należy tu jednak po raz kolejny zaznaczyć, że UBM jest jedynie badaniem pomocniczym. Jest to szczególnie istotna uwaga w kontekście zmian rozrostowych, których rozległość oceniana w UBM może być niezgodna z rzeczywistą wielkością nacieku uwidacznianą w gonioskopii. Przykład takiej sytuacji klinicznej przedstawiono na rycinie 7.

Jaskra złośliwa

Jaskra złośliwa może wystąpić praktycznie po każdym zabiegu wewnątrzgałkowym, a także po irydotomii, a nawet kapsulotomii laserowej. Istnieją różne hipotezy na temat patogenezy tego niezwykle groźnego i trudnego do opanowania stanu klinicznego. Bezpośrednim powodem dużej zwyżki IOP towarzyszącej jaskrze złośliwej jest zamknięcie kąta przesączania na skutek skrajnie przedniego przemieszczenia przepony tęczówkowo-soczewkowej w oczach fakijnych i pseudofakijnych bądź ciała szklistego w przypadku oczu afakijnych. Dzieje się tak z powodu odwrócenia kierunku krążenia cieczy wodnistej z przedniego na tylny i akumulacji płynu w tylnym segmencie gałki ocznej. W rezultacie dochodzi do znacznego spłycenia bądź wręcz zniesienia komory przedniej, rozległego kontaktu tęczówkowo-rogówkowego skutkującego zamknięciem kąta przesączania oraz do bloku źrenicznego, a w konsekwencji – do znacznej i opornej na leczenie zwyżki IOP (ryc. 8).