Dostęp Otwarty

Zastosowanie implantów śródrogówkowych w terapii stożka rogówki

lek. Marcin Jawor1
dr hab. n. med. Dorota Wyględowska-Promieńska2,3

1Vidium Medica, Kraków

2Klinika Okulistyki Katedry Okulistyki, Wydział Lekarski Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

3Oddział Okulistyki Dorosłych, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. prof. K. Gibińskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Adres do korespondencji: lek. Marcin Jawor, Vidium Medica, ul. Kluczborska 17 lok. 6, 31-271 Kraków, e-mail: marcin.jawor@vidiummedica.pl

Small jawor marcin opt

lek. Marcin Jawor

Small wygl%c4%99dowska dorota 50x opt

dr hab. n. med. Dorota Wyględowska-Promieńska

  • Implanty rogówkowe, takie jak Intacs, Keraring, Ferrara ring, stanowią małoinwazyjne rozwiązanie dla pacjentów ze stożkiem rogówki
  • Jeszcze kilkanaście lat temu jedyną możliwością chirurgicznego leczenia stożka rogówki była keratoplastyka drążąca, przynosząca niewystarczająco dobre efekty, obecnie dzięki zastosowaniu implantów intrastromalnych możemy precyzyjniej zaplanować leczenie dostosowane do konkretnego przypadku

Stożek rogówki, czyli jedna z ektazji rogówki, jest wolno postępującą chorobą, która prowadzi do powstania nieregularnego astygmatyzmu. Schorzenie rozpoznawane jest zwykle na przełomie 2 i 3 dekady życia. Początkowo leczone jest jako krótkowzroczność lub niezborność. W dalszym etapie progresji dochodzi do powiększania się nieregularnego astygmatyzmu oraz trudności w dobraniu korekcji okularowej lub soczewkowej (ryc. 1). Konsekwencją nieregularności krzywizny rogówki jest pogorszenie najlepszej skorygowanej ostrości widzenia (BCVA – best corrected visual acuity). Stożek rogówki objawia się jej stopniowym wypiętrzaniem, które jest zwykle asymetryczne i zlokalizowane w paracentralnej dolnej połowie rogówki.

Small ryc 1 opt

Rycina 1. Nieregularny astygmatyzm u pacjenta ze stożkiem rogówki

W przypadku stożka rogówki możemy wymienić dwa główne cele leczenia: zahamowanie progresji choroby oraz korekcję istniejącej wady wzroku dającą wymierną poprawę jakości widzenia. Wśród sposobów leczenia możemy wyróżnić metody zachowawcze i procedury chirurgiczne (tab. 1). Obecnie stosowane terapie stożka rogówki często realizują oba cele.

Jeszcze kilkanaście lat temu metodą z wyboru w chirurgicznym leczeniu stożka rogówki była keratoplastyka drążąca, którą stosowano w bardzo zaawansowanych przypadkach stożka lub perforacji rogówki. Na początku XXI wieku do chirurgicznych metod leczenia stożka rogówki dołączyły implanty śródrogówkowe, które przez wprowadzenie w zrąb rogówki doprowadzają do zmiany krzywizny rogówki i jej spłaszczenia, częściowo redukując krótkowzroczność i astygmatyzm nieregularny. Należy w tym miejscu wspomnieć o profesorze Josephie Colinie, który razem ze swoim zespołem w Bordeaux prowadził intensywne prace badawcze nad stożkiem rogówki, w tym nad pionierskim użyciem implantów śródrogówkowych. Nadrzędnym celem wszczepienia implantów są przywrócenie funkcjonalnego widzenia i potencjalne odroczenie konieczności przeszczepienia rogówki u pacjentów, którzy mimo stosowania soczewek kontaktowych lub okularów nie są w stanie osiągnąć zadowalającej jakości widzenia.

Rodzaje implantów śródrogówkowych

Obecnie na rynku dostępne są różne rodzaje implantów, m.in. Intacs, Intacs SK, Ferrara ring, Keraring, MyoRing, które początkowo miały znaleźć zastosowanie w redukcji sferycznych i cylindrycznych wad refrakcji. Wraz ze zdobywaniem doświadczenia i uzyskiwaniem wyników badań w korekcji wad refrakcji zaczęto wdrażać te procedury chirurgiczne do korekcji astygmatyzmu nieregularnego w stożku rogówki lub innych ektazjach. Według danych klinicznych przypisuje się im dość dużą skuteczność w hamowaniu progresji choroby, sięgającą nawet 92% przypadków w 5-letnim okresie obserwacji1.

Small 47169

Tabela 1. Podział metod leczniczych stosowanych u pacjentów ze stożkiem

Pierwsze cztery implanty (Intacs, Intacs SK, Ferrara ring i Keraring) mają formę niepełnych łuków, MyoRing – pełnego (360º) pierścienia. Wszystkie implanty zbudowane są z przezroczystego polimetylometakrylanu (PMMA), różnią się między sobą wielkością, grubością, krzywizną i przekrojem.

Implanty Intacs w pierwzej kolejności zostały zarejestrowane do korekcji krótkowzroczności przez Food and Drug Administration (FDA) w 1999 roku, ale już w 2004 roku uzyskały certyfikację w korekcji nieregularnego astygmatyzmu w przypadku stożka rogówki. Implanty Intacs zbudowane są z PMMA, mają postać łuku o kącie 150º i w przekroju poprzecznym kształt sześciokąta (ryc. 2). Dostępne są w 6 różnych grubościach łuków: 0,210 mm, 0,250 mm, 0,300 mm, 0,350 mm, 0,400 mm, 0,450 mm. Inna modyfikacja Intacs to Intacs SK, które zbudowane są z takiego samego tworzywa jak Intacs, ale różnią się parametrami fizycznymi. Występują w siedmiu grubościach – od 0,210 do 0,500 mm – i w przekroju poprzecznym są owalnego kształtu. Oba typy implantów mają stałe określone średnicę zewnętrzną i szerokość, w związku z czym osiągana szerokość strefy optycznej wynosi około 6 mm. Producent zaleca w technice operacyjnej równoczesne użycie 2 implantów wszczepianych naprzeciw siebie według sugerowanych normogramów, w sposób symetryczny lub asymetryczny pod względem grubości. Z biegiem czasu i zdobywanym doświadczeniem zaczęto odchodzić od zalecanych przez producenta normogramów i używać pojedynczych łuków2. Okazało się, że skuteczność techniki pojedynczych łuków jest dobra, co więcej – w niektórych przypadkach można uzyskać większe korzyści z takiego postępowania, otrzymując lepszą poprawę nieskorygowanej ostrości widzenia (UCVA – uncorrected visual acuity), czyli 9 linii vs 2,5 linii, BCVA 2,5 linii vs <1 linia, większe zmniejszenie wartości cylindrycznej rogówki w analizie wektorowej Holladaya – 5,69 D ±3,10 vs 1,58 D ±3,092. Istnieje dość duża liczba publikacji wykazujących skuteczność i bezpieczeństwo terapii z użyciem implantów Intacs w przypadku różnego stopnia zaawansowania stożka rogówki z klasycznym użyciem dwóch segmentów lub tylko jednego. Większość badań opierała się na analizie wyników uzyskanych z oceny kilkunastu do kilkudziesięciu oczu w grupie1-7. Konieczna jest skrupulatna metaanaliza prac porównująca obie modyfikacje, ponieważ prawdopodobnie w zależności od zaawansowania choroby czy obrazu klinicznego korzystna może być jedna z wyżej wspomnianych modyfikacji terapii. Ponadto użycie lasera femtosekundowego, zamiast mikrokeratomu, do wytworzenia kanałów wewnątrzrogówkowych zwiększyło profil bezpieczeństwa i przewidywalność zabiegów.

Implanty Keraring – podobnie jak Intacs – zbudowane są z PMMA. Dostępne są w wielu wariantach długości łuków i grubości, dając szeroki wachlarz możliwości, tj. ponad 40 różnych modeli umożliwiających lepszą personalizację zabiegu. Kształt implantu został tak zaprojektowany, aby padające światło odbijało się od jego powierzchni, zmniejszając ryzyko zjawisk glare i halo. Podobnie jak implanty Intacs wprowadza się je do tuneli śródrogówkowych, wytworzonych za pomocą specjalnych keratotomów lub lasera femtosekundowego. Keraring dzięki swojej różnorodności zapewniają też w porównaniu z implantami Intacs SK większy wybór szerokości strefy optycznej od 5 mm (Keraring SI5) przez 5,5 do 6 mm (Keraring SI6). W ogólnodostępnych bazach danych na temat badań klinicznych ocen skuteczności użycia implantów Keraring jest zdecydowanie mniej niż tych z użyciem implantów Intacs, niemniej jednak większość z nich wykazuje korzystne efekty zastosowania8.

Small ryc 2 opt

Rycina 2. Pojedynczy implant Intacs wszczepiony w dolnej połowie rogówki u pacjenta ze stożkiem rogówki

Small ryc 3 opt

Rycina 3. Implant śródrogówkowy Ferrara ring. Dzięki uprzejmości AJL Ophthalmic

Ferrara ring, podobnie jak Intacs i Keraring, zbudowane są z PMMA, mają ponadto filtr dla widma światła niebieskiego (ryc. 3). Według zaleceń producenta mogą być stosowane m.in. w przypadku postępującego stożka rogówki, deformacji rogówki spowodowanej używaniem soczewek kontaktowych (zespół Hersteina), w nieregularnej niezborności jako konsekwencji keratoplastyki drążącej, porefrakcyjnych ektazjach rogówki czy w zwyrodnieniu brzeżnym przezroczystym. Bezpieczeństwo i efekty stosowania implantów Ferrara ring są porównywalne z uzyskiwanymi za pomocą implantów Intacs9. Wielu autorów potwierdza ich dobry poziom bezpieczeństwa i skuteczność w leczeniu postępującego stożka rogówki, zarówno w połączeniu z cross-linkingiem, jak i jako izolowanej metody10-12. Charakterystykę parametrów powyższych implantów przedstawiono w tabeli 2.