Wstrząs posoczniczy – postępowanie
Jeśli postęp zakażenia nie zostanie zahamowany na początkowym etapie, z reguły dochodzi do niewydolności wielonarządowej. Im więcej niewydolnych narządów (oceniane zarówno liczbą niewydolnych narządów, jak i za pomocą skal niewydolności wielonarządowej), tym większe ryzyko zgonu [Knaus i wsp, 1995]. Głównym celem leczenia jest zachowanie wydolności narządów. Po stwierdzeniu podejrzenia wstrząsu posoczniczego lekarz powinien przede wszystkim [Dellinger i wsp., 2012]:
1. Zapewnić dostęp żylny, rozpocząć wypełnianie łożyska naczyniowego za pomocą płynów (początkowo zwykle przetoczenie dożylnie 1000 ml krystaloidów lub 300-500 ml koloidów w ciągu 30 minut) oraz rozpocząć podnoszenie ciśnienia krwi za pomocą amin presyjnych podawanych najlepiej do żyły głównej (lekiem pierwszego wyboru jest noradrenalina, drugiego wyboru dopamina, w celu poprawy efektu inotropowego należy dołączyć dobutaminę). Ważne jest utrzymywanie ośrodkowego ciśnienia żylnego w zakresie 8-12 mmHg, średniego ciśnienia tętniczego powyżej 65 mmHg, diurezy ≥ 0,5 ml/kg/h, wysycenia tlenem hemoglobiny krwi z żył centralnych ≥ 70 proc. Można dołączyć hydrokortyzon, ale w dawce nie wyższej niż 200 mg/d.
2. Równolegle należy prowadzić postępowanie diagnostyczne i empiryczne (a więc oparte na wynikach wcześniejszych postępowań w podobnych sytuacjach) postępowanie lecznicze. W ciągu godziny od rozpoznania wstrząsu posoczniczego należy włączyć antybiotykoterapię o szerokim spektrum po wcześniejszym pobraniu materiału do badań mikrobiologicznych. Należy pobrać co najmniej dwa komplety posiewów krwi, w tym co najmniej jeden posiew krwi z obwodu i co najmniej jeden z cewnika naczyniowego (z każdej końcówki wkłucia), a także posiewów innych płynów ustrojowych lub innych potencjalnych punktów wyjścia infekcji. Należy ocenić potencjalne punkty wyjścia infekcji i, jeśli to możliwe, usunąć przyczynę zakażenia (m.in. cewniki naczyniowe). Wybór pierwszego zastosowanego antybiotyku powinien się opierać na wiadomościach szczegółowych i ogólnych, tj. zależeć również m.in. od sytuacji epidemiologicznej oddziału szpitalnego oraz własnej pacjenta (przykładowo jeśli chory jest nosicielem bakterii wielolekoopornych). W wyborze rodzaju antybiotykoterapii należy się kierować wynikami badań bakteriologicznych jeśli chodzi o typ, częstość występowania i antybiotykowrażliwość drobnoustrojów izolowanych w danym ośrodku.
3. W trzeciej kolejności wzbogacić lub zmodyfikować postępowanie w miarę sukcesywnie otrzymywanych wyników badań laboratoryjnych. Konieczne jest regularne monitorowanie parametrów laboratoryjnych (tj. ocena morfologii krwi, funkcji nerek, wątroby, stężenia elektrolitów, CRP, prokalcytoniny, mleczanów, gazometrii krwi tętniczej, krzepnięcia) w celu oceny wydolności narządów.
4. Leczenie niewydolności oddechowej za pomocą tlenoterapii biernej lub wentylacji mechanicznej, w zależności od wskazań.
5. Leczenie niewydolności nerek (hemodializa przerywana Iub ciągła hemodializa żylno-żylna).
6. Leczenie kwasicy metabolicznej – podanie wodorowęglanu wapnia, jeśli pH < 7,15.
7. Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich, chyba że chorzy mają przeciwwskazania do takiej terapii, m.in. małopłytkowość, ciężka koagulopatia, aktywne krwawienie, przebyte ostatnio krwawienie do OUN.
8. Profilaktyka owrzodzeń stresowych u chorych z grupy ryzyka krwawienia.
9. Żywienie doustne lub dożylne.
10. Przetoczenie preparatów krwi KKCz, KKP lub FFP, w zależności od wskazań.
Rokowanie
Wstrząs posoczniczy wiąże się z wysokim ryzykiem śmiertelności.
Przykładowe przeżycie wewnątrzszpitalne, tj. dożycie do możliwości wypisania ze szpitala chorych z populacji mieszanych po leczeniu wstrząsu posoczniczego, prowadzonego w warunkach ścisłego nadzoru medycznego podawane w literaturze wynosiły od 38,8 proc. [Annane i wsp., 2003] do 43,6 proc. [Boussekey i wsp., 2009], przeżycie 30-dniowe chorych z chorobami krwi po przebyciu wstrząsu posoczniczego leczonych na oddziałach intensywnej terapii, uwzględniając wszystkich pacjentów, którzy zachorowali na wstrząs posoczniczy, wynosiło 34,5 proc. [Larché i wsp., 2003], 46,6 proc. [Regazzoni i wsp., 2004]. W przeglądzie systematycznym danych dotyczących chorych we wstrząsie posoczniczym leczonych na oddziałach intensywnej terapii, porównując lata 1988-1991 oraz 1994-1997 stwierdzono poprawę wyników leczenia (przeżycie: 53,1 proc. wobec 61,5 proc., p < 0,05) [Friedman i wsp., 1997]. Szacowane wyniki przeżyć z powodu ciężkiej posocznicy na oddziałach intensywnej terapii w Polsce u chorych nieselekcjonowanych na podstawie Rejestru Polskiej Sepsy wynosiły od 46 proc. do 53 proc. i również obserwowano tendencję do poprawy wyników przeżyć chorych we wstrząsie posoczniczym z upływem lat [Kübler i wsp., 2011].
Podsumowanie
Wstrząs posoczniczy jest bardzo ciężkim stanem klinicznym i trudnym problemem terapeutycznym. Najważniejsze jest szybkie i trafne postawienie rozpoznania, zabezpieczenie materiału do badań mikrobiologicznych oraz rozpoczęcie postępowania i jak najszybciej, w tzw. złotej godzinie, włączenie antybiotykoterapii o szerokim spektrum oraz zastosowanie leczenia wspomagającego układ krążenia, oddechowy, nerek i innych układów, jeśli chorzy mają do tego wskazania, a także monitorowanie chorych.