Praktyka kliniczna

Postępowanie w szpiczaku plazmocytowym z towarzyszącą niewydolnością nerek

Lek. Kamila Skwierawska1

Dr n. med. Anna Waszczuk-Gajda2

Dr hab. med. Grzegorz Basak2

1Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych SP CSK w Warszawie
2Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych WUM

Adres do korespondencji: Lek. Kamila Skwierawska, Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych, CSK WUM, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa

W artykule dokonano przeglądu dostępnego piśmiennictwa na temat kryteriów rozpoznania, klasyfikacji niewydolności nerek oraz skuteczności i bezpieczeństwa leczenia. Podstawą terapii niewydolności nerek w szpiczaku plazmocytowym jest jak najszybsze rozpoznanie choroby, włączenie leczenia z użyciem protokołów opartych o bortezomib z wysokimi dawkami glikokortykosteroidów. Obecnie preferowane jest podskórne podawanie bortezomibu, które jest równie skuteczne co dożylne, przy mniejszej liczbie działań niepożądanych. Leczenie bortezomibem i talidomidem nie wymaga zmiany dawkowania w przypadku niewydolności nerek, natomiast dawki lenalidomidu, ze względu na metabolizm, powinny być dostosowane do eGFR. Wysokodawkowana chemioterapia z następowym przeszczepieniem autologicznych komórek macierzystych uzyskanych z krwi obwodowej jest możliwa u chorych na szpiczaka z niewydolnością nerek, jednakże dawkowanie melfalanu powinno być zredukowane do 100-140 mg/m2. Pomalidomid i karfilzomib nie wymagają zmiany dawkowania u pacjentów z niewydolnością nerek. Iksazomib może być stosowany w skojarzeniu z lenalidomidem i deksametazonem u chorych z klirensem kreatyniny ≥ 30 ml/min/1,73 m2. Zastosowanie skutecznego leczenia może spowodować powrót do prawidłowej funkcji nerek, co istotnie poprawia rokowanie u tych chorych.

Jak podaje Krajowy Rejestr Nowotworów, w 2012 roku szpiczak plazmocytowy stanowił trzecią pod względem częstości chorobę nowotworową wywodzącą się z układu limfoidalnego u osób dorosłych.

Według danych światowych rozpoznanie to dotyczy 1 proc. ogólnej liczby zachorowań na nowotwory. Z tą jednostką chorobową często wiąże się powikłanie w postaci niewydolności nerek (NN), które występuje u 20-50 proc. przypadków szpiczaka plazmocytowego, a według niektórych autorów odsetek ten sięga 70 proc., w zależności od definicji niewydolności nerek. Ciężkie zaburzenia czynności nerek zwiększają ryzyko śmiertelności w szpiczaku plazmocytowym, natomiast włączenie w ostatnich latach do terapii nowych leków, tj. talidomidu, bortezomibu, lenalidomidu, istotnie poprawiło ogólne przeżycie w tej grupie chorych.

Rozpoznanie

Szpiczaka plazmocytowego objawowego, będącego wskazaniem do rozpoczęcia leczenia, rozpoznaje się w oparciu o zmodyfikowane kryteria uszkodzenia narządowego (SLiM CRAB – wyjaśnienie skrótu w tabeli 1) zaproponowanych przez Międzynarodową Grupę Ekspertów (International Myeloma Working Group – IMWG) w 2014 roku.

Wzory – przydatność diagnostyczna

W praktyce częściej stosuje się szacunkowy GFR (estimated GFR – eGFR) wyliczany ze wzoru, najczęściej MDRD, jednak wytyczne KDIGO 2012 dotyczące rozpoznawania przewlekłej choroby nerek (PChN) zalecają korzystanie ze wzoru CKD-EPI.[1]

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Kategorie przewlekłej choroby nerek

Jeśli weźmiemy pod uwagę wcześniejszą chorobę nerek poprzedzającą wystąpienie szpiczaka plazmocytowego, powodującą przewlekłą chorobę nerek (PChN) u pacjentów ze stabilnym eGFR, [...]

Leczenie

Mimo że w ostatnich dziesięciu latach nastąpił niewątpliwy postęp w terapii szpiczaka plazmocytowego i przy zastosowaniu odpowiedniego leczenia uzyskuje się coraz [...]

Nefropatia pokontrastowa

Niewydolność nerek w przebiegu szpiczaka oprócz skutków bezpośrednich zwiększa ryzyko jatrogennych uszkodzeń nerek, między innymi nefropatii pokontrastowej. Unikanie tego ostatniego powikłania [...]

Plazmafereza

W badaniu Kliniki Mayo obejmującym 14 pacjentów wykazano znaczną redukcję stężenia wolnych łańcuchów lekkich – od 75 do 96 proc. – [...]

HCO-HD

Dla pacjentów dializowanych nadzieje budzą obecnie trwające badania z zastosowaniem dializatorów z błoną HCO (high-cut-off hemodialysis HCO-HD), które pozwalają na usunięcie [...]

Najnowsze badania

Aktualnie dwa prospektywne, randomizowane badania, tj. europejskie wieloośrodkowe badanie EuLITE (European Trial of Free Light Chain Removal by Extended Hemodialysis in [...]

Protokoły chemioterapii oparte o leki immunomodulujące

Talidomid nie jest wydalany przez nerki, dlatego nie wymaga modyfikacji w NN. Odpowiedź nerkowa po zastosowaniu protokołów leczenia opartych o talidomid [...]

Ryzyko działań niepożądanych

Istotnym elementem terapii lekami immunomodulującymi jest rozważenie ryzyka wystąpienia incydentów zakrzepowo-zatorowych. W przypadku pacjentów bez czynników ryzyka ŻChZZ (żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej) [...]

Protokoły leczenia bazujące na inhibitorach proteasomów

Skojarzenie bortezomibu, który cechuje się okresem półtrwania niezależnym od przesączania nerkowego, z deksametazonem (schemat VD) lub z melfalanem i prednizonem u [...]

Chemioterapia wysokodawkowana i przeszczepienie autologiczne komórek krwiotwórczych uzyskanych z krwi obwodowej

Chemioterapia wysokodawkowana i przeszczepienie autologicznych komórek krwiotwórczych uzyskanych z krwi obwodowej jest leczeniem z wyboru u młodszych (poniżej 65.-70. r.ż.) chorych [...]

Transplantacje nerek u chorych na szpiczaka w końcowym stadium zaawansowania niewydolności nerek

Istnieje w literaturze kilka opisów przypadków, w których chorym na szpiczaka, którzy osiągnęli kilkuletnią trwałą całkowitą remisję choroby,[43] proponowano przeszczepienie nerki. [...]

Podsumowanie

1.Obecnie podstawą leczenia chorych na szpiczaka plazmocytowego z niewydolnością nerek są protokoły bazujące na bortezomibie z wysokimi dawkami deksametazonu (VD).