Lek. Małgorzata Osmola

Gorączkę neutropeniczną (febrile neutropenia, FN) rozpoznaje się u chorych przy wzroście temperatury >38,3^oC, mierzonej w jamie ustnej, lub w razie utrzymywania się temperatury powyżej 38^oC przez 2 godziny u pacjentów, u których bezwzględna liczba neutrofili wynosi poniżej 0,5 x 10⁹/l lub oczekiwany jest spadek poniżej tej wartości.

Epidemiologia

Gorączka neutropeniczna jest jedną z dominujących przyczyn zmniejszenia skuteczności leczenia onkologicznego spowodowanych opóźnieniem podawania kolejnych cykli leczenia oraz redukcji dawki chemioterapii (ChT). Najczęściej występuje podczas pierwszych cykli ChT. Śmiertelność z powodu gorączki neutropenicznej stale się zmniejsza, lecz w dalszym ciągu pozostaje znacząca. Częstość występowania FN wynosi ok. 15 proc. u chorych na nowotwory lite.[2] 20-30 proc. przypadków FN wiąże się z komplikacjami wymagającymi hospitalizacji obarczonej 10-proc. śmiertelnością.

Czynniki ryzyka

Istnieje ścisła zależność pomiędzy występowaniem FN a intensywnością ChT. Obecnie schematy leczenia onkologicznego są podzielone na: wysokie (>20 proc.), pośrednie (10-20 proc.) i niskie (<10 proc.) ryzyko wystąpienia FN.[3]

Badania wykazały, że istnieją inne czynniki poza intensywnością ChT, które są odpowiedzialne za zwiększone ryzyko wystąpienia FN i komplikacji z nią związanych. Należą do nich:

• wiek >60. r.ż.,
• wysokie stadium zaawansowania choroby,
• FN w wywiadzie,
• niestosowanie profilaktyki antybiotykowej lub czynników stymulujących tworzenie kolonii granulocytów G-CSF (granulocyte colony-stimulating factor),
• zapalenie śluzówek (mucositis),
• zły stan sprawności w skali ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group),
• choroby współistniejące, szczególnie sercowo-naczyniowe, przewlekła choroba nerek, choroby wątroby.[4]

Przy współistnieniu jednego lub kilku czynników ryzyka prawdopodobieństwo wystąpienia FN i jej komplikacji jest większe. Ich obecność ma decydujące znaczenie przy podejmowaniu decyzji o wdrożeniu profilaktyki pierwotnej FN.

Mikroorganizmy

Spektrum czynników etiologicznych w FN stale się zmienia. Wpływ na nie mają parametry, takie jak epidemiologia danego ośrodka, stosowanie profilaktyki antybiotykowej czy obecność cewnika naczyniowego u pacjenta. Infekcje bakteryjne są częstsze w pierwszych dniach trwania neutropenii, wzrost częstości infekcji grzybiczych obserwuje się przy jej przedłużeniu (czas trwania >7-10 dni).

Bakterie Gram-dodatnie odpowiedzialne są za większość bakteriemii, ze śmiertelnością w FN ok. 5 proc. Bakteriemie Gram-ujemne i wieloszczepowe, choć odnotowywane rzadziej, wiążą się z gorszym rokowaniem: śmiertelność wynosi odpowiednio ok. 18 i 13 proc.[5,6] Candida spp. i Aspergillus spp. pozostają najczęstszymi czynnikami etiologicznymi infekcji grzybiczych.

Obserwuje się również częstsze występowanie infekcji szczepami wielolekoopornymi:

• bakteriami Gram-ujemnymi produkującymi beta-laktamazy ESBL (extended-spectrum beta-lactamases) i karbapenemazy KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase),
• bakteriami Gram-dodatnimi opornymi na wankomycynę VRE (vancomycin-resistant enterococci),
• gronkowcem złocistym opornym na metycylinę (methicillin-resistant Staphylococcus aureus),
• drożdżakami NAC (non-albicans Candida) opornymi na flukonazol.

Dane dotyczące lokalnej epidemiologii i lekooporności wśród drobnoustrojów są kluczowymi informacjami, które powinny być wzięte pod uwagę przy wyborze empirycznej antybiotykoterapii.

Chemioprofilaktyka

Najlepiej zbadanymi lekami w profilaktyce infekcji bakteryjnych u chorych z neutropenią są fluorochinolony (cyprofloksacyna i lewofloksacyna). Metaanalizy badań randomizowanych dotyczących stosowania chemioprofilaktyki fluorochinolonami wykazały znaczne zmniejszenie częstości występowania FN, redukcję zakażeń potwierdzonych mikrobiologicznie oraz spadek śmiertelności ogólnej i związanej z zakażeniami w grupie chorych z neutropenią. U pacjentów stosujących chemioprofilaktykę częściej odnotowuje się jednak bakteriemie Gram-dodatnie.[7] Zaleca się, aby chemioprofilaktyka oparta na fluorochinolonach była stosowana jedynie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia FN.

G-CSF

Badania pokazują, że czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów (granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF) stosowany w grupie pacjentów z guzami litymi od pierwszego cyklu chemioterapii zmniejsza ryzyko wystąpienia FN nawet o 50 proc.[8-10] [I].