Powikłania w trakcie leczenia onkologicznego

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa u chorych z nowotworem – wyzwania terapeutyczne

lek. Blanka Milanowska

dr n. med. Katarzyna Gepner

dr n. med. Patrycja Ozdowska

dr n. med. Beata Jagielska

Klinika Diagnostyki Onkologicznej i Kardioonkologii, Centrum Onkologii – Instytut w Warszawie

Adres do korespondencji: Lek. Blanka Milanowska, Klinika Diagnostyki Onkologicznej i Kardioonkologii, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, ul. Roentgena 5, 02-781 Warszawa, e-mail: blanka.milanowska@coi.pl

  • Optymalne leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE – venous thromboembolism) – powszechnego powikłania w grupie pacjentów onkologicznych
  • Wytyczne dotyczące terapii i czasu trwania wtórnej profilaktyki przeciwzakrzepowej
  • Postępowanie z chorym onkologicznym z VTE w szczególnych sytuacjach klinicznych, takich jak małopłytkowość, dysfunkcja nerek, ciąża, guz mózgu

Leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE – venous thromboembolism) we wstępnym okresie (pierwsze 7-10 dni) ma zapobiec progresji zakrzepicy i śmiertelnej zatorowości płucnej (PE – pulmonary embolism) poprzez udrożnienie łożyska płucnego i zmniejszenie przeciążenia prawej komory serca. Celem wielomiesięcznej kontynuacji leczenia przeciwzakrzepowego, następującej po ostrej fazie, jest pełna rekanalizacja naczyń, zapobieganie rozwojowi nadciśnienia płucnego zakrzepowo-zatorowego i zespołu pozakrzepowego oraz nawrotom VTE1,2.

W leczeniu ostrej fazy PE u chorych onkologicznych bez wstrząsu lub hipotonii preferowanym sposobem leczenia jest podanie heparyny drobnocząsteczkowej (LMWH – low molecular weight heparin): enoksaparyny, tynzaparyny, dalteparyny, nadroparyny podskórnie (subcutaneously, sc.) w dawce terapeutycznej. Opcjonalnie można stosować heparynę niefrakcjonowaną (UFH – unfractionated heparin) dożylnie (intravenously, iv.) lub sc. albo fondaparynuks1-6. Autorzy zaleceń międzynarodowych (ITAC-CME – International Initiative on Thrombosis and Cancer) przywołują wyniki dwóch metaanaliz porównujących LMWH z UFH w terapii wstępnej VTE u pacjentów z rakiem. Jedna z nich wykazała, że nie było różnicy statystycznej, jeśli chodzi o nawroty VTE między pacjentami otrzymującymi LMWH oraz UFH, ale śmiertelność była znamiennie niższa (29-0%) po trzech miesiącach obserwacji dla LMWH w porównaniu z UFH (3 miesiące, 801 pacjentów, ryzyko względne [RR – relative risk] 0,71, 95% CI 0,52-0,98). W drugiej metaanalizie LMWH znamiennie redukowała śmiertelność całkowitą w porównaniu z UFH na zakończenie leczenia (3-6 miesięcy, 3816 pacjentów z rakiem, iloraz szans 0,53, 95% przedział przedział ufności [CI – confidence interval] 0,33-0,85). Zalecenia (ITAC-CME) wyraźnie preferują podawanie LMWH raz dziennie3,4.

Chorzy z PE ze wstrząsem lub hipotonią wymagają leczenia fibrynolitycznego, które umożliwia szybkie obniżenie oporu płucnego. Jest ono jednak często problematyczne u pacjentów onkologicznych z uwagi na podwyższone ryzyko krwawień. Według zaleceń E...

Wytyczne polskie podkreślają wagę leczenia wspomagającego w ostrej PE, co ma często decydujące znaczenie dla życia chorego. Wszyscy pacjenci z PE wysokiego ryzyka powinni być leczeni na oddziałach intensywnego nadzoru. W przypadku wstrząsu niezbęd...