Małopłytkowość

Małopłytkowość rozpoznajemy, jeśli liczba płytek krwi obniży się poniżej 100 tys. w mm³. Objaw ten jest obserwowany u 30-40% chorych leczonych z powodu chorób nowotworowych. Objawy krwawienia nie występują zwykle przy wartościach płytek >50 tys. w mm³, natomiast mogą stać się groźne dla życia, jeśli liczba płytek obniży się do 10-20 mm³. Przy wartości płytek poniżej 10 tys. w mm³ wzrasta ryzyko krwawień spontanicznych (krwawień z przewodu pokarmowego, do OUN, z dróg rodnych, dróg moczowych itd.). Liczba płytek poniżej 50 tys. w mm³ może powodować ryzyko krwawień pourazowych.

Do małopłytkowości dochodzi wskutek zmniejszenia produkcji płytek krwi, przyspieszonego ich usuwania z krążenia lub nieprawidłowej dystrybucji w ustroju (np. hipersplenizm). W chorobach nowotworowych przyczyny małopłytkowości mogą być złożone – może być spowodowana samą chorobą nowotworową lub jej leczeniem. W przebiegu choroby nowotworowej może dojść do zajęcia szpiku, a to powoduje obniżenie liczby płytek. Jeśli szpik jest zajęty przez komórki nowotworowe w 80%, wówczas obserwuje się głęboką pancytopenię. Często dotyczy to chorych na uogólnionego raka piersi i raka płuca.

Małopłytkowość może dotyczyć również chorych na ostre białaczki, chłoniaki z komórek B i T oraz inne nowotwory limfoproliferacyjne, którym towarzyszy wtórne zajęcie szpiku. W chorobach nowotworowych obserwuje się również trombocytopenię immunologiczną (ITP – immune thrombocytopenia), która w guzach litych najczęściej występuje u chorych na raka piersi i raka płuca, ale częściej jest obserwowana w nowotworach układowych, czyli w chłoniakach i w białaczce limfocytarnej (2-10%). Może ona wyprzedzać objawy choroby nowotworowej, ale też występować jednocześnie z nowotworem. Opisano również przypadki nawrotu ITP po chemioterapii i radioterapii, a także w trakcie leczenia oksaliplatyną.

Chemioterapia, która może prowadzić do znacznej i opornej na leczenie trombocytopenii, zwykle powoduje zmniejszenie wytwarzania płytek lub zwiększenie ich usuwania. Do leków cytotoksycznych, które często wywołują małopłytkowość, należą przede wszystkim busulfan, pochodne platyny, pochodne nitrozomocznika, taksany, doksorubicyna, gemcytabina, etopozyd i 5-fluorouracyl. Mitomycyna C może spowodować małopłytkową plamicę zakrzepową (TTP – thrombotic thrombocytopenic purpura) (w 90% przypadków – gdy dawka kumulacyjna leku przekroczy 60 mg) oraz zespół hemolityczno-mocznicowy. Powstaje wówczas mikroangiopatia z małopłytkowością oraz niedokrwistość hemolityczna, które prowadzą do niedokrwienia narządów wewnętrznych.

Małopłytkowość obserwuje się również w przebiegu zespołu wykrzepiania śródnaczyniowego wskutek zużycia płytek. Zespół ten może być spowodowany przez sam nowotwór lub np. zakażenie bakteryjne. Zakażenie wirusem cytomegalii (częste w chorobach układu krwiotwórczego i limfatycznego) może być natomiast przyczyną zahamowania wytwarzania płytek w szpiku.

U chorych, u których stosowana jest niefrakcjonowana heparyna, może dojść do powstania małopłytkowości poheparynowej z zakrzepicą (HIT – heparin induced thrombocytopenia).

Wyróżniamy dwa typy HIT:

• typ 1 HIT – ujawnia się w ciągu pierwszych 4 dni stosowania heparyny, prawdopodobnie związany jest z aktywującym wpływem heparyny na płytki krwi (zmniejszenie liczby płytek o 10-30%) i przebiega na ogół łagodnie oraz ustępuje samoistnie mimo kontynuacji podawania leku
• typ 2 HIT – ujawnia się nieco później (po mniej więcej 5 dniach stosowania heparyny), liczba płytek obniża się o co najmniej 50%, a jego przebieg charakteryzuje się zakrzepicą w układzie żylnym lub tętniczym, spowodowany jest przez heparynozależne przeciwciała przeciwpłytkowe, które są skierowane przeciw cząsteczce czynnika płytkowego 4 (PF4 – platelet factor 4).

Leczenie małopłytkowości

Leczenie małopłytkowości w chorobach nowotworowych jest przede wszystkim objawowe. W przypadku skazy krwotocznej małopłytkowej głównie przetacza się koncentrat krwinek płytkowych (KKP). Transfuzje KKP nie mają jednak wysokiej skuteczności, dlatego powinno się je stosować jedynie w sytuacji krwawień zagrażających życiu u chorych np. z zespołem ITP, w zespole wewnątrznaczyniowego wykrzepiania (DIC – disseminated intravascular coagulation) lub u wielokrotnych biorców KKP, mających alloprzeciwciała.

W zespole DIC z przewagą krwawienia dodatkowo stosuje się koncentraty czynników krzepnięcia (np. preparat fibrynogenu, krioprecypitat, kompleks czynników zespołu protrombiny, rekombinowany preparat aktywnego czynnika VII) oraz preparaty krwinek czerwonych. W TTP natomiast przetacza się świeżo mrożone osocze i wykonuje się plazmaferezę, a w ITP dodatkowo stosuje się glikokortykosteroidy. W zespole HIT 2 natychmiast odstawia się heparynę, a w celu przeciwdziałania zakrzepom stosuje się bezpośrednie inhibitory trombiny, czyli rekombinowaną hirudynę lub ewentualnie syntetyczne bezpośrednie inhibitory trombiny (np. biwalirudyna) oraz heparynoid. Przetoczenie koncentratu krwinek płytkowych w tym zespole stosuje się jedynie ze wskazań życiowych. Spośród cytokin, które pobudzają układ płytkotwórczy, jedyną zarejestrowaną w Stanach Zjednoczonych, ale niedostępną w Polsce, jest interleukina 11 (IL-11). Ponadto trwają badania kliniczne nad zastosowaniem czynników związanych z trombopoetyną.

Podsumowanie

Objawy niepożądane związane z leczeniem onkologicznym, zwłaszcza z chemioterapią, w postaci uszkodzenia szpiku to częste i poważne powikłania stosowanej terapii, które mogą z jednej strony utrudniać i opóźniać tę terapię, a w skrajnych przypadkach być nawet groźne dla życia chorego. Dlatego każdy z wymienionych objawów powinien być traktowany jako potencjalne zagrożenie życia.