Dostęp Otwarty

Prawo

Czujność onkologiczna i należyta staranność w aspekcie nowotworów jelita grubego

adw. dr n. prawnych Paweł Brzezicki

Adres do korespondencji: adw. dr n. prawnych Paweł Brzezicki, ul. Nowe Ogrody 37a/1, 80-803 Gdańsk, e-mail: pbrzezicki@bglaw.pl

Small brzezicki pawel 2019 opt

adw. dr n. prawnych Paweł Brzezicki

  • Przypomnienie znaczenia badania per rectum
  • Omówienie historii pacjentki i przyczyn, które spowodowały opóźnienie diagnozy
  • Przedstawienie argumentów ważnych dla biegłego i sądu

Narastające zachorowania na choroby nowotworowe, w tym układu pokarmowego, winny budzić wzmożoną czujność onkologiczną nie tylko onkologów, lecz wszystkich lekarzy, a w szczególności tzw. lekarzy pierwszego kontaktu.

Jednym z podstawowych badań, które może wykonać lekarz bez uruchamiania specjalistycznej diagnostyki, jest badanie per rectum, niestety często niewykonywane, również z powodów znajdujących się po stronie pacjenta (opór psychiczny, poczucie wstydu itp.). Bilans korzyści i niedogodności wynikających z przeprowadzenia tego badania winien jednak skłaniać lekarzy do jego wykonania oraz do przekonywania do niego pacjentów. Jak istotna jest to kwestia, może zilustrować następujący przypadek, mający epilog na sali sądowej.

Od hospitalizacji do hospitalizacji

Pacjentka trafiła do szpitala A. W toku pierwszej hospitalizacji trwającej około dwóch tygodni odnotowano kaszel z odkrztuszaniem zielonkawej plwociny, gorączkę ok. 39°C oraz biegunkę. Wykonano badanie per rectum i nie stwierdzono patologicznych oporów (jedynie zielonkawy stolec). Kolejna hospitalizacja miała miejsce dwa lata później i trwała pięć dni. Była spowodowana występowaniem silnych bólów brzucha, wzdęć i luźnych stolców. W skierowaniu do szpitala wskazano na podejrzenie zapalenia trzustki, jednak w szpitalu jako rozpoznanie przyjęto stan zapalny żołądka oraz jelit i pacjentkę wypisano do domu. Następna, krótka, bo trwająca trzy dni, hospitalizacja miała miejsce nieco ponad rok później i była spowodowana bólami brzucha oraz częstym oddawaniem luźnych stolców.

Około trzech miesięcy później pacjentkę przyjęto do szpitala B z objawami ostrego nieżytu jelit i wówczas stwierdzono guz odbytnicy (wielkości śliwki), zlokalizowany tuż za zwieraczem. Zaawansowanie nowotworu określono na T3. Miesiąc później kobieta została poddana amputacji brzuszno-kroczowej odbytnicy i wdrożono chemio- oraz radioterapię.

Opinia biegłego

Pacjentka wystąpiła z roszczeniami wobec szpitala A, który jednak odmówił uznania swej odpowiedzialności, odmiennie od swego ubezpieczyciela. Stwierdził on, iż błędem było niewykonanie badania per rectum podczas drugiej i trzeciej hospitalizacji, co opóźniło rozpoznanie nowotworu. Za adekwatne zadośćuczynienie ubezpieczyciel uznał kwotę 25 tys. zł.

Niezadowolona z wysokości świadczenia pacjentka wytoczyła powództwo przeciwko szpitalowi A. Powołana w sprawie biegła onkolog zwróciła uwagę na narastające zachorowania na nowotwory jelita grubego w Polsce i zalecenie wykonywania badania per rectum u wszystkich osób powyżej 40 r.ż., zwłaszcza u których występują zaburzenia wypróżnienia, a nadto na celowość wykonania badania na obecność krwi utajonej w kale. Biegła wskazała, iż bóle brzucha, którym towarzyszy zmiana rytmu wypróżnień, krew i śluz stolcu, uciążliwe parcie na kiszkę stolcową oraz utrata wagi, to objawy nowotworu jelita grubego. Takie objawy manifestowały się u pacjentki, a co szczególnie alarmujące – schudła w ciągu ok. czterech miesięcy 12 kg. Zdaniem sądu guz najpewniej rozwijał się już przed drugą hospitalizacją, choć z opinii powołanego drugiego biegłego chirurga onkologa wynikało, iż mało prawdopodobne było jego rozpoznanie w drodze samego badania per rectum.

Sąd nie zgodził się z twierdzeniami biegłego chirurga onkologa, iż objawów występujących w szpitalu A już w trakcie drugiej hospitalizacji można było nie wiązać z objawami nowotworu, gdyż miały one ustąpić w kolejnych miesiącach, szczególnie że nie było interwencji lekarskich. W ocenie sądu brak interwencji, a tym samym i brak związanej z tym dokumentacji nie oznacza, iż objawy takie występowały. Uwagę zwraca fakt, że w toku zbierania wywiadu podczas ostatniej hospitalizacji, kiedy stwierdzono występowanie guza, pacjentka miała twierdzić, iż od czasu pierwszej hospitalizacji w szpitalu A nieprzerwanie występowały epizody oddawania luźnych stolców z domieszką krwi.

Wyrok sądu

Jeśli chodzi o dobór metody leczenia, to zdaniem biegłych podyktowany był on przede wszystkim stopniem zaawansowania nowotworu oraz jego lokalizacją. Te czynniki sprawiały, że moment zdiagnozowania nie miał w tym aspekcie większego znaczenia, gdyż położenie guza tuż za zwieraczami, niezależnie od momentu jego rozpoznania, determinowało konieczność resekcji całej odbytnicy.

Niewątpliwie personel medyczny nie odpowiada za samo zachorowanie pacjentki, jednak opóźnienie diagnostyczne nie pozostaje bez znaczenia dla sprawy. W rozpoznaniu nowotworu ma ono istotne znaczenie dla przeżywalności pacjentów (przeżycie pięcioletnie w I stopniu wynosi 85-95%, w stopniu II 40-60%). Sąd trafnie wskazał, że każde zmniejszenie szansy na pozytywny wynik leczenia i zachowanie życia wpływa również na dobrostan psychiczny chorego. Uwadze nie może umykać fakt, że pacjentkę leczono jedynie w sposób tłumiący objawy i przez kilkanaście miesięcy progresji choroby musiała znosić dolegliwości wynikające z rzeczywistego schorzenia. To wszystko zdecydowało o tym, iż w ocenie sądów właściwym zadośćuczynieniem była kwota 50 tys. zł (łączna, zatem uwzględniająca wypłacone już przez ubezpieczyciela świadczenie).

Podsumowanie

Przedmiotowa sprawa winna uczulić personel medyczny na potrzebę przekonywania pacjentów, w szczególności po 40 r.ż., manifestujących niepokojące objawy ze strony układu pokarmowego, do wykonywania badania per rectum, właściwego, starannego jego przeprowadzania, a nade wszystko do wnikliwego zebrania wywiadu.

Opisywany przypadek był przedmiotem rozstrzygnięć Sądu Okręgowego w Sieradzu (wyrok z 14 sierpnia 2012 r. w sprawie o sygn. akt I C 138/10) oraz Sądu Apelacyjnego w Łodzi (wyrok z 20 lutego 2013 r. w sprawie o sygn. akt I ACa 1165/12).