Dostęp Otwarty

Wczesna diagnoza

Czy badania przesiewowe w kierunku wykrycia wczesnego raka płuca są odpowiednią strategią?

dr hab. n. med. Joanna Didkowska

Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Joanna Didkowska, Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, ul. Wawelska 15B, 02-034 Warszawa

Small jad3 (2) opt

dr hab. n. med. Joanna Didkowska

  • Wpływ prewencji pierwotnej i wtórnej na liczbę zachorowań i umieralność z powodu raka płuca
  • Zalecenia polskich ekspertów dotyczące wprowadzenia programu wczesnego wykrywania raka płuca

Działania, które mają na celu poprawę zdrowia społeczeństwa, zwłaszcza ograniczenie szkód zdrowotnych wynikających z chorób nowotworowych, powinny być poddawane szczególnie wnikliwej ocenie opartej na udowodnionej naukowo skuteczności (evidence based public health intervention). Wprowadzenie nowych interwencji należy poprzedzić analizą rozwiązań rekomendowanych przez międzynarodowe instytucje.

W triadzie działań sugerowanych przez Światową Organizację Zdrowia (WHO – World Health Organization) na pierwszym miejscu wymieniona jest prewencja pierwotna1 jako działanie najtańsze i jednocześnie skierowane do całego społeczeństwa. Prewencja wtórna, a więc populacyjne badania przesiewowe, rekomendowana jest wówczas, gdy zawodzi zapobieganie zachorowaniom lub proponowane populacyjne programy wczesnego wykrywania nowotworów spełniają kryteria badań przesiewowych (skriningu)2.

Epidemiologia raka płuca w Polsce i na świecie

Rak płuca jest najczęstszym nowotworem mężczyzn na świecie, odpowiedzialnym za ponad 2 mln zachorowań, i najczęstszą nowotworową przyczyną zgonu (1,8 mln zgonów). W krajach rozwiniętych, w tym w Polsce, to również najczęstsza nowotworowa przyczyna zgonu mężczyzn i kobiet. Rak płuca jest drugim najczęstszym nowotworem mężczyzn w Polsce (po raku gruczołu krokowego) i trzecim nowotworem kobiet (wyprzedzonym przez raka piersi i raka jelita grubego). Zachorowalność na nowotwory płuca w Polsce w 2018 roku oszacowano na 121/100 tys. u mężczyzn i 51/100 tys. u kobiet (standaryzacja ESP2013). Wartość współczynników zachorowalności wśród mężczyzn stawia Polskę na 5 pozycji, za Węgrami, Grecją, Belgią i Łotwą; wśród kobiet na 10 pozycji (tuż za średnią europejską 47/100 tys.). Zachorowalność na raka płuca rośnie wśród kobiet i maleje wśród mężczyzn i jest to tendencja charakteryzująca kraje rozwinięte, w tym Polskę3.

Prewencja pierwotna raka płuca

Zadaniem publicznej ochrony zdrowia są działania zmierzające nie tylko do skutecznego leczenia, lecz także do ograniczenia skutków zdrowotnych, społecznych i finansowych. Zgodnie z rekomendacją Światowej Organizacji Zdrowia dotyczącą ograniczenia chorób nowotworowych i ich skutków w Polsce należałoby skupić się przede wszystkim na najskuteczniejszym wariancie – prewencji pierwotnej. W przypadku raka płuca najskuteczniejszą, najtańszą i najbezpieczniejszą formą interwencji w wielu krajach okazała się prewencja pierwotna.

Udowodniony związek palenia tytoniu i ryzyka raka płuca nie budzi już dziś wątpliwości4. Klasyczny model zależności między częstością palenia w populacji a ryzykiem zgonu z powodu chorób odtytoniowych5 znalazł potwierdzenie również w populacji mężczyzn w Polsce (ryc. 1).

Small 1 pluco medtrib 31v opt

Rycina 1. Spożycie tytoniu per capita vs umieralność z powodu raka płuca w Polsce

W kraju obserwuje się spadek częstości palenia mężczyzn z 63% w 1982 r. do 30% w 2017 r. W Polsce w latach 1995-2015 umieralność mężczyzn zmniejszyła się o mniej więcej 45%, a liczbę zgonów, których udało się uniknąć dzięki interwencji przeciwtytoniowej, szacuje się na około 90 tys. Wśród kobiet częstość palenia pozostaje na stałym poziomie od początku lat 80. XX w.

W Polsce brakuje odpowiedniej liczby poradni pomocy palącym, tym bardziej że minimalna interwencja przeciwtytoniowa na poziomie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej jest niezadowalająca. Liczba lekarzy i pielęgniarek z certyfikatem uprawniającym do leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu wzrasta, ale nadal jest niewystarczająca. Konieczne wydaje się także wdrożenie programów skierowanych do młodzieży, żeby zapobiegać inicjacji tytoniowej (w tym również przez tzw. e-papierosy) oraz do kobiet, wśród których dotychczasowe działania okazały się niewystarczające.

Skrining – korzyści i wątpliwości

Postęp techniczny w badaniach obrazowych spowodował, że dzięki wprowadzeniu niskodawkowej tomografii komputerowej (NDTK) otworzyły się nowe możliwości wczesnego wykrywania nowotworów płuca. Udowodniony związek palenia tytoniu z ryzykiem zachorowania na raka płuca stał się bazą do określenia kryteriów, które mogłyby być podstawą wykonania takich badań jako testu w celu wczesnego wykrycia raka płuca u osób z wysokim ryzykiem zachorowania. Kryteria włączenia do badań wczesnego wykrywania raka płuca nie są ujednolicone – do programów zapraszane są osoby od 50-55 r.ż. do 65-70 r.ż. palące 20-30 paczkolat6.

Pod koniec 2017 r. Unia Europejska przedstawiła stanowisko podsumowujące aktualny stan wiedzy na temat badań przesiewowych w kierunku wczesnego wykrywania raka płuca przy wykorzystaniu niskodawkowej tomografii komputerowej, wskazując niezbędne elementy takiego programu w warunkach europejskich7,8. Eksperci z ośmiu krajów europejskich przedstawili również wymagania i wątpliwości związane z wdrażaniem programów wczesnego wykrywania raka płuca.

Wśród wymagań stawianych programom wczesnego wykrywania raka płuca znalazły się:

• analiza opłacalności – ze względu na wysoki koszt testu diagnostycznego

• porada antytytoniowa przeprowadzona przez lekarza

• pełna informacja dla pacjenta dotycząca potencjalnych korzyści i szkód, umożliwiająca podjęcie świadomej decyzji o uczestnictwie