Leki skuteczne w terapii świądu działają na podstawie nadal bliżej niepoznanych mechanizmów. Metodą dającą najlepsze rezultaty w przypadku tej postaci świądu w onkologii jest udrożnienie dróg żółciowych poprzez założenie endoprotezy do przewodu żółciowego wspólnego. W stanach terminalnych zdarza się, że (ponowne) założenie takiej endoprotezy jest niemożliwe lub pacjent sobie tego już nie życzy.

Niewielki procent pacjentów, np. chorzy z mocznicą na skutek niedrożności moczowodów, cierpi z powodu świądu mocznicowego, ale zdarza się to na tyle rzadko, że nie będzie przedmiotem dalszej dyskusji w tym artykule.

Częstą przyczyną świądu, zwykle ostrego, jest stosowanie nowoczesnych leków przeciwnowotworowych modulujących układ immunologiczny¹¹. Ta postać świądu zwykle ustaje po zatrzymaniu leczenia, chyba że doszło do trwałego uszkodzenia układu nerwowego – wtedy powstaje tzw. świąd neuropatyczny¹². Jest on najczęściej ograniczony do obszaru obsługiwanego przez dany nerw lub nerwy. W tej okolicy występuje hiperknezja (nadmierne odczuwanie świądu po podaniu podskórnym histaminy) lub alloknezja (odczuwanie świądu po dotyku np. wacikiem lub opuszką palca). Tę postać świądu spotyka się tylko sporadycznie pod koniec życia. U chorych z nowotworami w zaawansowanych stadiach jest spowodowany głównie popółpaścowym zapaleniem nerwu¹³.

Inną postacią świądu jest ten wywołany lekami opioidowymi¹⁴. Dotyczy to najczęściej morfiny przy dokanałowym podawaniu², chociaż dodanie bupiwakainy do morfiny niemal całkowicie znosi ten uciążliwy objaw. Po opioidach podanych doustnie lub parenteralnie świąd występuje bardzo rzadko.

Leczenie

Leczenie świądu w przebiegu choroby nowotworowej zawsze powinno zaczynać się od postawienia prawidłowego rozpoznania. Należy się zastanowić, czy ten objaw jest związany ze zjawiskiem paraneoplastycznym, cholestazą, czy objawami neuropatii oraz czy jest skutkiem podawania leków, które można by odstawić². Czasami występuje także świąd psychogenny.

Terapię należy zawsze zaczynać od nieswoistego leczenia miejscowego, mającego na celu nawilżenie i zmniejszenie zapalenia skóry. Dotyczy to zarówno ewentualnych miejscowych zmian zapalnych (np. grzybiczych), jak i tzw. suchej skóry. Skóra powinna być nawilżana specjalnymi kremami (tzw. emolientia) bez dodatków substancji zapachowych. Trzeba ją smarować kilka razy dziennie. Choremu należy także opiłować pilnikiem paznokcie, a nie obciąć nożyczkami, tak aby drapanie nie powodowało uszkodzenia skóry. Stosowanie kremów z glikokortykosteroidami jest najczęściej odradzane, ponieważ leki te mogą doprowadzić do zaniku nabłonka, a przez to do uwrażliwienia zakończeń nerwowych i per saldo nasilenia dolegliwości.

Wykwity w rodzaju pokrzywki, której towarzyszą zaczerwienienie, zapalenie skóry i obrzęk, można leczyć kremem o działaniu przeciwhistaminowym i przeciwzapalnym. Doustne leki przeciwhistaminowe, i to leki pierwszej generacji, mające także działanie muskarynowe (difenhydramina albo hydroksyzyna), można stosować wieczorem w celu polepszenia jakości snu chorego. Prawdopodobnie nie mają one jednak swoistego działania przeciwświądowego u tych pacjentów.

Lekami pierwszego rzutu w przypadku uciążliwego świądu paraneoplastycznego są niektóre inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI – selective serotonin reuptake inhibitors), znane jako leki przeciwdepresyjne. Do przebadanych leków zalicza się sertralinę, paroksetynę i fluwoksaminę¹⁵. Jedyną substancją przebadaną w kontekście zaawansowanej choroby nowotworowej jest paroksetyna¹⁶. Wyniki tych badań zostały potwierdzone przez innych badaczy^17,18. Leczenie należy rozpoczynać od niewielkich dawek i stopniowo je podwyższać (np. 25 mg sertraliny lub 5 mg paroksetyny raz dziennie, co 2-3 dni podwyższenie dawki). Natężenie świądu zmniejsza się zwykle już po paru dniach, a optymalny efekt osiąga się dopiero po kilku tygodniach¹⁷. Skuteczność tych leków ocenia się w 30-60% na dobrą lub bardzo dobrą. Z powodu działań niepożądanych (nudności i wymioty na początku leczenia, które reagują na podanie metoklopramidu) wydaje się, że najlepszym wyborem jest sertralina. Leczenie wybranymi lekami z grupy SSRI jest skuteczne także w przypadku m.in. świądu spowodowanego cholestazą¹⁸. Mechanizm działania tych leków nie jest jeszcze znany, ale wydaje się, że nie ma ono nic wspólnego z zaburzaniem przekaźnictwa serotoninowego.

Wielu autorów zaobserwowało skuteczność ondansetronu, leku przeciwwymiotnego, w leczeniu świądu szczególnie o podłożu cholestatycznym. Niestety badania kontrolowane z ondansetronem, a także innymi setronami, nie potwierdziły tych spostrzeżeń¹⁹. Mimo to w wielu wytycznych do leczenia świądu dopuszcza się stosowanie off label tego leku, bo jest on jak dotychczas jedynym preparatem, który można podawać parenteralnie, co jest szczególnie ważne u chorych niemogących już połykać.

Nowym lekiem przeciwświądowym, także odkrytym przez przypadek, jest aprepitant, antagonista receptora neurokininy (NK-1) uczestniczącego w przekaźnictwie synaptycznym bólu i świądu w rdzeniu kręgowym²⁰. Jest on skuteczny w dawce 80-125 mg (raz dziennie, doustnie). Lek ten stosuje się w onkologii w zwalczaniu nudności i wymiotów. Doświadczenia z wykorzystaniem aprepitantu w medycynie paliatywnej są niepełne, głównie z powodu wysokiej ceny i ograniczeń w jego stosowaniu. Poza tym lek ten podaje się w onkologii zwykle przez kilka dni, a w zwalczaniu świądu istnieje potrzeba leczenia ciągłego. Skutki takiej terapii są jeszcze mało znane, dlatego aprepitant powinno się stosować w ośrodkach specjalistycznych o dużym doświadczeniu. W opracowaniu znajdują się już nowe leki z tej grupy i one prawdopodobnie szybko zostaną wprowadzone na rynek.

Świądu cholestatycznego w przebiegu choroby nowotworowej nie należy leczyć kolestyraminą. Działa ona przez łączenie się z nieznanym jeszcze czynnikiem świądotwórczym w dwunastnicy. Przy zamknięciu przewodu żółciowego wspólnego czynnik ten nie przedostaje się do dwunastnicy, przez co nie może wiązać się z kolestyraminą. Lek jest przy tym bardzo niesmaczny i rzadko który chory w stanie terminalnym jest w stanie go przyjmować, a do dobrego efektu konieczna jest codzienna dawka wielu gramów.

Jak już wspomniano powyżej, świąd spowodowany opioidami podanymi dokanałowo w celu zwalczania bólu leczy się najlepiej współpodawaniem leków znieczulających miejscowo, szczególnie bupiwakainy. Jej dawkowanie ustala indywidualnie anestezjolog, ale nie powinna ona powodować zwiotczenia mięśni nóg i utraty zdolności chodzenia.

Gdyby powstało podejrzenie, że za powstanie świądu odpowiedzialny jest opioid podany parenteralnie lub doustnie, najlepiej jest zamienić go na inny, np. na buprenorfinę w plastrach.

Świąd neuropatyczny, powstający w trakcie leczenia nowotworu, np. popółpaścowy, leczy się najlepiej tymi samymi lekami co ból neuropatyczny, czyli pregabaliną lub gabapentyną²¹. Pregabalinę stosuje się w dawkach 25 mg 1-3 razy dziennie (maksymalnie 300 mg dziennie), podczas gdy leczenie gabapentyną rozpoczyna się od 100 mg 3 razy dziennie, a w przypadku gdy chory dobrze toleruje ten lek, dawkę można zwiększyć do 900 i 1800 mg dziennie. Pregabalina jest nowszym lekiem niż gabapentyna, jednak jej wyższa skuteczność od gabapentyny nie jest udowodniona, a lek ten jest znacznie droższy. Radzimy rozpoczynać leczenie od gabapentyny, a przejść na pregabalinę tylko jeżeli chory nie toleruje tego pierwszego leku.

Podsumowanie

Świąd w przebiegu zaawansowanej choroby nowotworowej zdarza się bardzo rzadko, ale może być niezwykle uciążliwy. Te postacie świądu są z reguły oporne na działanie leków przeciwhistaminowych. Jego dwie postacie zdarzają się najczęściej: jedną z nich jest świąd paraneoplastyczny, a drugą – spowodowany zaburzeniami odpływu żółci. W ostatnich latach opracowano wiele nowych sposobów leczenia świądu w przebiegu chorób nowotworowych. Jednym z nich jest podawanie niektórych leków z grupy SSRI. Zanim jednak poda się leki o działaniu przeciwświądowym, warto zastosować nieswoistą terapię polegającą na nawilżaniu skóry i leczeniu miejscowego zapalenia spowodowanego najczęściej drapaniem.