Pacjent w trakcie leczenia onkologicznego
Postępowanie w przypadku gorączki neutropenicznej i zakażeń krwi
dr n. med. Elżbieta Wiater
• Ryzyko wystąpienia gorączki neutropenicznej (FN) w zależności od stosowanego protokołu chemioterapii
• Antybiotykoterapia empiryczna FN w różnych grupach chorych i w szczególnych sytuacjach klinicznych
• Postępowanie w zakażeniach krwi występujących u pacjentów w trakcie leczenia onkologicznego
Najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju ciężkich zakażeń (bakteryjnych i grzybiczych) u chorych na nowotwory jest neutropenia. Stanowi ona najczęstszą manifestację kliniczną przejściowego uszkodzenia szpiku kostnego w wyniku leczenia przeciwnowotworowego (chemioterapia, radioterapia). Jest to spowodowane tym, że czas krążenia dojrzałych neutrofili we krwi jest najkrótszy w porównaniu z innymi komórkami wytwarzanymi przez szpik kostny, czyli płytkami krwi i krwinkami czerwonymi.
Termin neutropenia oznacza zmniejszenie liczby granulocytów obojętnochłonnych poniżej dolnej granicy normy. Zgodnie z kryteriami NCI-CTCAE wersja 5.0 (National Cancer Institute-Common Terminology Criteria for Adverse Events) natężenie neutropenii określa się na podstawie bezwzględnej liczby neutrofili (ANC – absolute neutrophil count) w morfologii krwi obwodowej:
- 1 stopnia: od 1,5 do 2 G/l
- 2 stopnia: od 1 do 1,5 G/l
- 3 stopnia: od 0,5 do 1 G/l
- 4 stopnia: poniżej 0,5 G/l.
Klinicznie istotne jest zmniejszenie liczby neutrofili <1 G/l, czyli neutropenia 3 i 4 stopnia wg NCI-CTCAE wersja 5.0. Okres, w którym odnotowuje się najmniejszą liczbę neutrofili, nazywa się nadirem. Zwykle występuje on między 7 a 14 dniem po zakończeniu chemioterapii. Równie ważny jak nasilenie neutropenii jest czas jej trwania (> lub <7 dni). Większość cytostatyków stosowanych w ramach protokołów chemioterapii powoduje neutropenię, która trwa zazwyczaj ok. 7 dni. Niezwykle istotne jest zatem określenie ryzyka gorączki neutropenicznej (FN – febrile neutropenia). W zależności od rodzaju cytostatyków wchodzących w skład protokołów leczenia wyróżnia się chemioterapię: dużego (>20%), pośredniego (10-20%) i małego (<10%) ryzyka wystąpienia FN. W tabeli 1 zestawiono wybrane protokoły chemioterapii z uwzględnieniem tego ryzyka.
Poniżej szczegółowo omówiono postępowanie w FN oraz zakażeniach krwi.
Gorączka neutropeniczna
Gorączka w chorobie nowotworowej w zdecydowanej większości przypadków (ok. 80%) ma podłoże infekcyjne, ale może także towarzyszyć niektórym typom nowotworów (np. nowotwory limfoproliferacyjne, rak nerki czy pierwotny rak wątroby) oraz być konsekwencją leczenia przeciwnowotworowego (metotreksat, bleomycyna).
