Poza wspomnianymi metodami stosuje się także leczenie organooszczędzające, takie jak: radioterapia i chemioterapia oraz embolizacja przednich gałęzi tętnic biodrowych wewnętrznych. Embolizację można wdrożyć jedynie u wyselekcjonowanych pacjentów z masywnym nawracającym krwiomoczem, u których cystektomia została wykluczona ze względu na obciążenia internistyczne lub brak zgody pacjenta na leczenie operacyjne^9,10. Powyższe metody alternatywne dają skuteczną przeżywalność w stosunku do stopnia zaawansowania raka pęcherza moczowego i chorób towarzyszących¹¹.

Krwiomocz

Mianem krwiomoczu określa się obecność nieprawidłowej liczby krwinek czerwonych w moczu. Wyróżnia się krwiomocz mikroskopowy i makroskopowy. U pacjentów największe przerażenie wywołuje krwiomocz makroskopowy. Barwa moczu jest uzależniona od źródła, masywności krwawienia oraz odczynu moczu – przyjmuje odcień od żywoczerwonego do brunatnego. Najczęstszą przyczyną zabarwienia na kolor ciemnobrunatny lub czerwony jest wolna hemoglobina lub mioglobina⁶.

Na szpitalny oddział ratunkowy często zgłaszają się pacjenci z zaawansowanym naciekającym rakiem pęcherza moczowego, któremu towarzyszą następujące objawy: masywny makroskopowy krwiomocz – z tamponadą pęcherza moczowego, niedokrwistością, wymagający niejednokrotnie przetoczenia kilku jednostek koncentratu krwinek czerwonych. Bezpośrednim sposobem leczenia jest odbarczenie tamponady pęcherza moczowego – założenie jednorazowego cewnika Couvelaire’a i odpłukanie zalegających skrzepów krwi z pęcherza moczowego oraz podłączenie na stałe płukania pęcherza moczowego cewnikiem trójdrożnym. Jeżeli płukanie nadal podbarwione jest krwią, a pacjent traci parametry morfologiczne, jest kwalifikowany do elektrokoagulacji (TURBT – transurethral resection of bladder tumor). Postępowanie obejmuje: operacyjną koagulację krwawiących miejsc guza pęcherza moczowego, wyrównanie parametrów morfotycznych krwi – przetoczenie kilku jednostek koncentratu krwinek czerwonych oraz świeżo mrożonego osocza i przygotowanie pacjenta do radykalnej cystektomii. Stosowane jest również leczenie farmakologiczne (etamsylat, kwas traneksamowy, fitomenadion dożylnie). Jeżeli pacjent ze względów internistycznych lub kardiologicznych nie kwalifikuje się do zabiegu operacyjnego, wykonuje się selektywną embolizację przedniej gałęzi tętnicy biodrowej wewnętrznej w zakładzie radiologii interwencyjnej. Zabieg ten charakteryzuje się wysoką skutecznością.

Należy pamiętać, że każdy krwiomocz po TURBT może oznaczać wznowę guza pęcherza moczowego.

Masywne krwawienia z pęcherza moczowego w zaawansowanym i nieoperacyjnym raku tego narządu są niebezpieczne i bezpośrednio zagrażają życiu chorego. Ich leczenie jest trudne i skomplikowane ze względu na stopień zaawansowania raka oraz stan zdrowia pacjenta uniemożliwiający radykalny zabieg operacyjny.

Embolizacja tętnic biodrowych w masywnych krwawieniach

Embolizacja tętnic biodrowych wewnętrznych jest od wielu lat uznaną opcją leczenia niepowściągliwych krwawień w obrębie narządów miednicy zarówno u kobiet, jak i mężczyzn. Najczęściej stosuje się ją w przypadkach zaawansowanych krwawień z guzów macicy, pęcherza moczowego, po urazach miednicy, w przypadkach powikłań pooperacyjnych czy krwotoku poporodowego^11-13. Jeżeli tradycyjne metody hemostazy – płukanie pęcherza moczowego, TURBT i leczenie farmakologiczne – okazują się nieskuteczne, embolizacja może być zabiegiem ratującym życie. Ponadto zabieg embolizacji może być powtarzany, a jego efekt obserwuje się dość szybko, co przekłada się na poprawę stanu klinicznego chorego. Przedstawiane w piśmiennictwie dane dotyczące skuteczności embolizacji są jednak bardzo zróżnicowane.

Pisco i wsp. w analizowanej grupie 108 chorych z krwawieniem z nowotworów miednicy uzyskali całkowitą kontrolę hemostazy u 74 pacjentów, częściową u 74, a u 11 chorych zabieg okazał się nieskuteczny. Grupa była jednak heterogenna i obejmowała 50 chorych z nowotworami pęcherza, pozostałą część stanowili chorzy z guzami macicy, jajników i prostaty¹².

El-Assmy i wsp., embolizując gałęzie przednie tętnic biodrowych u 7 chorych z krwiomoczem wtórnym do nowotworów pęcherza, uzyskali natychmiastową poprawę u wszystkich chorych w ciągu 4 dni po embolizacji, a w obserwacji trwającej średnio 10 miesięcy skuteczną hemostazę uzyskano u 4 pacjentów i nie stwierdzono znamiennych powikłań po zabiegu¹³.

W 22-miesięcznym okresie obserwacji 6 pacjentów z nowotworami urologicznymi Nabi i wsp. nie stwierdzili nawrotu krwiomoczu (1 pacjent wymagał ponownego zabiegu embolizacji)¹⁴. Natomiast Liguori i wsp., analizując 44 pacjentów (w tym 24 z guzami urotelialnymi pęcherza moczowego), uzyskali początkową kontrolę hemostazy u 82% pacjentów przy minimalnych objawach zespołu poembolizacyjnego. Sugerują oni rozważenie tej techniki przed ewentualnym leczeniem operacyjnym, embolizację obustronną, ostrożność przy odejściu tętnicy pośladkowej oraz użycie materiałów niewchłanialnych¹⁵.

Około 80-100% pacjentów poddanych embolizacji tętnic biodrowych odnosi wczesną korzyść z przeprowadzonego zabiegu, a czas trwania odpowiedzi jest zazwyczaj długi¹⁵. Istotne znaczenie w ocenie skutków leczenia ma doświadczenie radiologów interwencyjnych przeprowadzających zabieg, a także rodzaj materiału embolizacyjnego. Badanie angiograficzne wykonywane podczas embolizacji warunkuje przeprowadzenie embolizacji selektywnej lub, częściej, obustronnej, ponieważ krwotok zazwyczaj zagraża życiu, metody leczenia zachowawczego i endoskopowego zostały wyczerpane, a chory znajduje się w poważnym stanie klinicznym. Gujral i wsp. sugerują rosnącą rolę naczyniowej hemostazy w okresie okołooperacyjnym po przezcewkowej elektroresekcji guza pęcherza moczowego¹⁶. Tym samym należy rozważyć embolizację tętnic biodrowych wewnętrznych jako metodę skutecznej hemostazy w przypadkach krwawień z nowotworów pęcherza o bardzo wysokiej skuteczności klinicznej. Bezwzględne przeciwwskazania do zabiegu embolizacji to: uczulenie na środek kontrastowy, brak zgody chorego oraz bardzo zaawansowana miażdżyca. Względnym przeciwwskazaniem są zaburzenia krzepnięcia. Do powikłań po zabiegu embolizacji należą krwiak w miejscu nakłucia, uszkodzenie naczynia, tętniak rzekomy lub bardzo rzadko przetoka tętniczo-żylna.

Podsumowanie

Częstość występowania raka pęcherza moczowego wzrasta z roku na rok. Stanowi poważny problem, szczególnie w grupie palaczy (zarówno czynnych, jak i biernych). U przeważającej części pacjentów objawia się on bezbolesnym krwiomoczem i dosyć długo się rozwija. Masywne krwawienia z pęcherza moczowego w zaawansowanym i nieoperacyjnym raku są niebezpieczne i bezpośrednio zagrażają życiu chorego. W związku z tym powinno się stosować wczesne organooszczędzające metody leczenia (TURBT) i ścisłą obserwację urologiczno-onkologiczną. Radykalna cystektomia gwarantuje 5-letnią przeżywalność chorych w 50% przypadków.