• SpO₂ <92% przy Fi O₂ >0,6

• wstrząs

• zwiększająca się częstotliwość oddychania i rytmu serca z objawami ciężkiej duszności i zmęczenia, z lub bez zwiększonego ciśnienia parcjalnego CO₂ we krwi tętniczej

• okresowe bezdechy lub nieregularny i wolny rytm oddechowy

Antybiotykoterapia

Wszystkie dzieci chore na zapalenie płuc z wysiękiem do jamy opłucnej powinny otrzymać empiryczną antybiotykoterapię dożylną.¹ Wybrany antybiotyk powinien zakresem działania obejmować najczęstsze czynniki etiologiczne pleuropneumonii, czyli bakterie tlenowe i beztlenowe. Zaleca się, aby leczenie empiryczne wykazywało skuteczność głównie przeciwko Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes i Staphylococcus aureus. Wybór antybiotyku zawsze należy oprzeć na danych z wywiadu (stany kliniczne predysponujące do określonych zakażeń, potencjalna ekspozycja na patogen, pozaszpitalne/wewnątrzszpitalne lub pooperacyjne/pourazowe zapalenie płuc, możliwość aspiracji ciała obcego, dotychczasowe leczenie) oraz sytuacji epidemiologicznej i oporności bakterii na antybiotyki w danym regionie. Po uzyskaniu dodatniego posiewu krwi, plwociny lub płynu z opłucnej z antybiogramem należy kontynuować leczenie antybiotykiem celowanym. W praktyce, w warunkach polskich, najczęściej stosowane są amoksycylina z kwasem klawulanowym oraz cefalosporyny III generacji (cefotaksym, ceftriakson) z klindamycyną. Leczeniem II rzutu mogą być karbapenemy. W przypadku uczulenia na penicylinę zaleca się monoterapię klindamycyną.¹ Przy podejrzeniu zakażenia szczepem metycylinoopornym Staphylococcus aureus w leczeniunależy zastosować wankomycynę lub linezolid.² Czas stosowania antybiotyków nie został jednoznacznie określony. Najczęściej proponowanym postępowaniem jest kontynuowanie antybiotykoterapii dożylnej przynajmniej do czasu ustąpienia gorączki, a następnie podawanie antybiotyku w postaci doustnej przez kolejne 1-4 tygodnie.^1,5,6

Leczenie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe

Zwalczanie bólu i gorączki jest ważnym elementem leczenia dzieci chorych na zapalenie płuc z wysiękiem do opłucnej. Ból wynikający z podrażnienia opłucnej utrudnia głębokie oddychanie i powstrzymuje dzieci od kaszlu, co znacznie pogarsza ich samopoczucie. Najczęściej stosowanymi lekami przeciwgorączkowymi i przeciwbólowymi są paracetamol i ibuprofen. Jeżeli to postępowanie jest niewystarczające, stosuje się kolejne leki z drabiny analgetycznej. U dzieci z drenażem jamy opłucnej często konieczne jest zastosowanie opioidowych leków przeciwbólowych, a czasami podanie środków miejscowo znieczulających do jamy opłucnej przez system drenażowy.¹

Rehabilitacja

Stosowanie rehabilitacji oddechowej u dzieci chorych na zapalenie płuc z wysiękiem do opłucnej jest kontrowersyjne. Obwiązujące wytyczne nie zalecają jej, ponieważ brakuje danych z rzetelnych badań klinicznych w tej grupie pacjentów, a badania przeprowadzone u dzieci z niepowikłanym zapaleniem płuc nie potwierdziły korzystnego wpływu fizjoterapii na czas utrzymywania się objawów i długość hospitalizacji.^1,3,5,6 W praktyce klinicznej stosuje się wczesną mobilizację, nawet u chorych z drenażem jamy opłucnej, zachęca się dzieci do głębszego oddychania i do kaszlu.^1,5 U chorych ze zrostami w opłucnej, już po zakończeniu leczenia drenażowego, stosuje się ćwiczenia polegające na rozciąganiu chorego boku. Te działania podejmowane są na podstawie doświadczenia własnego ośrodków.

Transport do ośrodka specjalistycznego

Zaleca się, aby wszystkie dzieci chore na zapalenie płuc z wysiękiem do opłucnej, u których wskazany jest drenaż jamy opłucnej, były leczone w ośrodku specjalistycznym.¹ Jeżeli planowane jest założenie drenu do jamy opłucnej, po telefonicznym umówieniu przeniesienia chorego należy odpowiednio przygotować dziecko do transportu:

• pozostawić na czczo, odnotować godzinę spożycia ostatniego posiłku/płynów

• na czas transportu zapewnić nawodnienie dożylne

• na czas transportu zapewnić leczenie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe – odnotować dawki, drogę i ostatnią godzinę podania leków

• odnotować dawki, drogę i ostatnią godzinę podania antybiotyków

• w przypadku średniego/ciężkiego stanu chorego załączyć bilans płynów i kartę kontroli SpO₂, częstotliwości oddychania i rytmu serca

• w załączeniu do dokumentacji medycznej powinny się znaleźć wyniki badań obrazowych klatki piersiowej – w przypadku RTG i TK klisza lub płyta z nagranym badaniem oraz oryginał badania grupy krwi (jeżeli była oznaczana).