Analizowano grupę 38 noworodków urodzonych przedwcześnie, u których rozpoznano po urodzeniu rozległe uszkodzenia w postaci zawału przykomorowego lub leukomalacji jamistych, z których 15 (39%) zmarło. Obserwację dla wieku 4-12 lat zdołano przeprowadzić u 21 dzieci. U 4 dzieci stwierdzono prawidłowy rozwój neurologiczny, u 1 niewielką dysfunkcję rozwojową, u 13 hemiplegię spastyczną i u 3 porażenie czterokończynowe.17 Iloraz inteligencji określany odpowiednią dla wieku wersją skali Wechslera wynosił 83.
Wśród noworodków urodzonych przed 28 tygodniem ciąży MPDz występuje średnio z częstością 14,6% (7,3-28,2%), rzadziej (13,3%) u urodzonych po 27 tygodniu ciąży, a w grupie urodzonych w 28-31 tygodniu ciąży – 6,2%.18 W badaniach epidemiologicznych wykonanych pod koniec lat 90. XX wieku w 2 krajach europejskich, w których oceniano długofalowo rozwój noworodków urodzonych przedwcześnie,19,20 raz jeszcze potwierdzono, że częstość występowania MPDz jest odwrotnie proporcjonalna do wieku ciążowego i dotyczy ok. 20% dzieci urodzonych przed 28 tygodniem ciąży i ok. 10% przed 32 tygodniem ciąży. W badaniu wykonanym w Polsce w regionie mazowieckim,21 obejmującym noworodki urodzone przed 32 tygodniem ciąży, ogólna częstość występowania MPDz była porównywalna (8%), natomiast zdecydowanie częściej stwierdzano najcięższą postać – tetraplegię.
Rokowanie zależy od postaci MPDz oraz towarzyszących innych zaburzeń, takich jak: intelektualne, emocjonalne, wzroku, słuchu czy dołączająca się padaczka.
Prawidłowy obraz MR w wieku bliskim terminu ma wartość predykcyjną w stosunku do MPDz – pozwala przewidzieć dobry rozwój ruchowy, ale nie pozwala przewidywać rozwoju poznawczego.
Zalecenia
Noworodki z VLBW i ELBW należą do kategorii dzieci z grupy ryzyka nieprawidłowego rozwoju. Przy wypisie z oddziału intensywnej terapii noworodka, najczęściej w wieku kalendarzowym 2-3 miesiący, kliniczny obraz neurologiczny zwykle nie jest definitywny. Do czasu rozpoznania ewentualnych nieprawidłowości (zwykle nie wcześniej niż w 3-4 miesiącu wieku korygowanego) rokowanie jest niepewne. Jest to czas na organizację uszkodzenia mózgu, w którym zalecamy fizjologiczną stymulację przez matkę i metody opieki dostosowane do doraźnych potrzeb dziecka. Należy pamiętać, że nie u wszystkich dzieci z grupy ryzyka występują objawy wczesnego uszkodzenia mózgu, dlatego nie należy zalecać rehabilitacji rutynowo tylko dlatego, że dziecko urodziło się znacznie przedwcześnie. Z drugiej strony istnieją możliwości kompensacji istniejącego uszkodzenia dzięki plastyczności mózgu (która polega na kreowaniu nowych połączeń synaptycznych), co może istotnie poprawić sytuację dziecka z uszkodzeniem mózgu.
Noworodki urodzone przed ukończeniem 32 tygodnia ciąży wymagają nadzoru specjalistycznego przynajmniej do wieku 2 i pół roku (koordynatorem tej opieki powinien być neonatolog) oraz ponownej oceny w wieku 5-7 i 11-13 lat. Do wieku 2 i pół roku można ocenić rozwój ruchowy, głównie chód, oraz rozwój mowy. Ocena w wieku 5-7 lat powinna ujawnić ewentualne deficyty gotowości szkolnej, a w wieku 11-13 pokazać ewentualne trudności w nauce lub integracji z grupą.
Podsumowanie
Ryzyko ciężkich powikłań mózgowych, zaburzających rozwój i rzutujących na jakość życia, wzrasta z malejącym wiekiem płodowym przy urodzeniu. Wobec braku możliwości zmniejszenia częstości znacznie przedwczesnych urodzeń (wskaźniki te nie zmieniają się od lat i wynoszą 0,5% dla ELBW i 1,5% dla VLBW, biorąc pod uwagę wszystkie urodzenia w Polsce) oraz braku skutecznych metod leczenia, zapobieganie uszkodzeniom OUN nabiera szczególnego znaczenia. Transport „w macicy” i poród w ośrodku do tego przygotowanym, w optymalnych warunkach, zwiększa szanse szybkiego ustabilizowania stanu noworodka z ELBW po urodzeniu. Wybór rodzaju porodu (cięcie cesarskie vs poród drogami natury) pozostaje sprawą kontrowersyjną wobec różnych wyników badań w zależności od ośrodka. Jak się wydaje, istnieje jednak pewna przewaga zwolenników cięcia cesarskiego jako zapewniającego mniejszą urazowość płodu.4
Stosowanie steroidów u matek w sytuacji zagrażającego porodu przedwczesnego to przy obecnym stanie wiedzy standard postępowania. Ochronne działanie kortykosteroidów polega nie tylko na przyspieszeniu dojrzewania płuc, przez co szybciej można uzyskać stabilizację oddechowo-krążeniową po urodzeniu dziecka, ale także na przyspieszeniu dojrzewania naczyń krwionośnych mózgu odpowiedzialnych za IVH.23
Duże znaczenie w zapobieganiu stanom niedotlenieniowo-niedokrwiennym i ich skutkom w postaci reperfuzji, uwalniania wolnych rodników tlenowych, ma skuteczna resuscytacja po urodzeniu. Decyduje ona w znacznym stopniu o możliwości szybkiego ustabilizowania krążenia mózgowego krwi.
Bardzo trudny do ustalenia jest uniwersalny sposób postępowania w leczeniu niewydolności krążenia i hipotensji noworodków urodzonych przedwcześnie. Wybór optymalnego sposobu postępowania jest uzależniony od oceny sytuacji płodu przed i po urodzeniu.24-27 Dobrze jest natomiast ustalona strategia leczenia oddechowego z zastosowaniem surfaktantu i skutecznej wentylacji przy ograniczeniu inwazyjności.26 Istnieją dowody podkreślające wagę wpływu tego, co dzieje się przed urodzeniem dziecka oraz jak ważny jest przebieg okresu po urodzeniu dla niezaburzonego rozwoju jego mózgu.
Ostateczny wynik jest skutkiem sumowania się nieprawidłowych następstw procesów zachodzących w tych dwóch okresach. Wysiłki badaczy i praktyków zmierzają zatem ku temu, aby rozpoznać zapalenie owodni i leczyć je przed urodzeniem dziecka. Sukcesem na tym polu będą, być może, badane obecnie w eksperymencie na zwierzętach nanocząsteczki – dendromery, których właściwością jest zmierzanie do strefy zapalenia i umiejscawianie się w mikrogleju i astrocytach. Dzięki tym cechom dendromery mogą być użyte jako przenośniki leków przeciwzapalnych i/lub antybiotyków.
W każdym przypadku, kiedy rodzi się przedwcześnie bardzo niedojrzały noworodek, organizatorzy opieki perinatalnej i neonatolodzy odpowiadają za zapewnienie mu optymalnej opieki i leczenia od pierwszych chwil życia za pomocą wszystkich najnowszych standardów postępowania.