Retinopatia jest zależnym od wielu czynników schorzeniem siatkówki. Postępując zgodnie z dzisiejszym stanem wiedzy, nie udaje się mu w pełni zapobiec. Kontrola możliwych czynników ryzyka tej choroby, a także wdrożenie odpowiednich badań przesiewowych i leczenia są jednak bardzo istotne w redukowaniu jej następstw.¹⁸

Tabela 2. Zalecane badania okulistyczne u dzieci urodzonych przedwcześnie

Leczona w porę retinopatia najczęściej pozwala na prawidłowe widzenie w przyszłości. Dlatego świadomość zagrożeń okulistycznych jest szczególnie ważna dla praktykujących neonatologów i pediatrów, którzy są pierwszymi lekarzami zajmującymi się noworodkami urodzonymi przed planowym terminem porodu. Poniżej przedstawiono propozycje dotyczące badań dzieci urodzonych przedwcześnie, będące sumą aktualnych zaleceń oraz wieloletnich obserwacji i analiz tej grupy, poczynionych przeze mnie (tab. 2).

Wdrożenie programów przesiewowych, prowadzenie badań profilaktycznych i zastosowanie w odpowiednim stadium ROP terapii ablacyjnej umożliwiają najczęściej zachowanie u dzieci użytecznej ostrości wzroku. Fotokoagulacja laserowa przyczyniła się do znacznego zmniejszenia ryzyka utraty widzenia. U najbardziej niedojrzałych i obciążonych noworodków nie zawsze jednak prowadzi do regresji zmian – niekiedy dochodzi do rozwoju tylnej agresywnej postaci choroby (aggressive posterior retinopathy of prematurity, APROP).^19,20 Pojawienie się tej postaci choroby wiązało się z ustaleniem nowych wskazań do wczesnego leczenia. Zostały one uwzględnione w zmodyfikowanej w 2005 roku międzynarodowej klasyfikacji ROP (ETROP). Niekiedy konwencjonalne leczenie fotokoagulacją laserem diodowym nie jest możliwe lub skuteczne mimo zakończenia terapii laserowej – w ciężkim stanie dziecka, u chorego z nieprawidłowym rozszerzaniem się źrenic, w krwotoku do ciała szklistego lub zwiększeniu aktywności naczyniowej i trakcji witreoretinalnej.²⁰ U takich chorych w ostatnich latach podejmowane są próby leczenia polegające na podaniu do ciała szklistego preparatów anty-VEGF (vascular endothelial growth factor, czynnik wzrostu śródbłonka naczyń) – w monoterapii lub jako leczenia wspomagającego, szczególnie wskazane w APROP.^19-25 Dostępne leki to: ranibizumab (Lucentis) i bewacyzumab (Avastin), które powodują całkowite zablokowanie VEGF-A. Są to leki, które wydają się pierwszą farmakologiczną substancją prawdziwie wpływającą na przebieg ROP.^22,26

Badania przesiewowe niemowląt i dzieci starszych

Rycina 5. Autorefraktometr ręczny do badania refrakcji u małych dzieci (archiwum autorki).

Badanie okulistyczne dzieci obejmuje ocenę widzenia (ostrość wzroku) wg Snellena do dali i bliży – na optotypach stosownych do wieku. Ostrość wzroku u dzieci do pierwszego roku życia można oszacować orientacyjnie na podstawie obiektywnej oceny w trakcie badania okulistycznego, a także subiektywnej oceny zachowania się dziecka w otoczeniu i osądu werbalizowanego przez opiekunów. U dzieci 2-letnich oraz starszych, ale niewspółpracujących, można zastosować uproszczoną (szacunkową) skalę oceny ostrości:

• 1,0 – widzi i rozpoznaje przedmioty, porusza się prawidłowo

• 0,5 – widzi i rozpoznaje przedmioty z bliska

• 0,25 – ma trudności z rozpoznawaniem przedmiotów

Podczas badania 2-6-latków wykorzystuje się optotypy przedstawiające znane dziecku rysunki (ryc. 4), a podczas badania dzieci starszych – przedstawiające cyfry lub litery. Refrakcja określana jest za pomocą autorefraktometru, po uprzednim porażeniu akomodacji (ryc. 5).

Oceniana jest ruchomość i ustawienie gałek ocznych, przedni i tylny odcinek oka. W lampie szczelinowej badana jest rogówka, komora przednia, tęczówka, soczewka. Za pomocą oftalmoskopu pośredniego i bezpośredniego oceniana jest siatkówka i nerw wzrokowy. Na synoptoforze badany jest kąt zeza, fuzja i jednoczesna percepcja, widzenie przestrzenne. Widzenie barw określane jest na testach obrazkowych (dla dzieci), a u starszych dzieci na tablicach Ishihary. W razie wskazań wykonuje się badanie USG gałek, pomiary tonometryczne, badania elektrofizjologiczne siatkówki i nerwu wzrokowego.

Schorzenia narządu wzroku związane z okresem perinatalnym mają bardzo istotny wpływ na rozwój ogólny. Od wielu lat ROP jest jedną z głównych chorób na świecie, które mogą doprowadzić do pogorszenia, a nawet utraty widzenia u małego dziecka.^27,28 Wystąpienie istotnego pogorszenia widzenia w zasadniczy sposób pogarsza przyszłe rokowanie. Może ono zaburzyć rozwój emocjonalny i społeczny dziecka, spowodować opóźnienie i upośledzenie rozwoju psychoruchowego. Retinopatia wcześniaków, jak i inne choroby narządu wzroku, odpowiednio wcześnie rozpoznane i leczone najczęściej nie doprowadzają do utraty ani znacznego pogorszenia ostrości wzroku. Umożliwiają podjęcie nauki w szkole, prawidłowe funkcjonowanie i zachowanie dobrej jakości życia. Analizując wyniki badań własnych oraz innych autorów zajmujących się podobną problematyką, nie sposób nie zauważyć poprawiających się z upływem lat możliwości diagnostyki i leczenia zmian okulistycznych. Zmieniający się przekrój rodzących się i przeżywających coraz mniej dojrzałych wcześniaków wciąż stanowi wyzwanie dla okulistów i neonatologów.

Zapewniając optymalną opiekę perinatalną, można pozytywnie wpłynąć na rozwój około 10% społeczeństwa. Brak odpowiedniej opieki prowadzi do rozwoju przewlekłych zaburzeń – np. mózgowego porażenia dziecięcego, problemów w samodzielnym poruszaniu się, opóźnienia psychoruchowego. Stanowi to obciążenie nie tylko dla dziecka, lecz również całej rodziny, stając się przyczyną wymuszonej rezygnacji z pracy matek, depresji, przewlekłej choroby rodziców, pogorszenia statusu ekonomicznego czy często rozpadu rodziny.

Podsumowanie

• Czynniki ryzyka rozwoju zmian w narządzie wzroku są związane przede wszystkim ze stopniem niedojrzałości nowo urodzonego dziecka i komplikacjami zdrowotnymi w okresie noworodkowym i  niemowlęcym.

• Zapobieganie porodom przedwczesnym i powikłaniom wcześniactwa może zmniejszyć częstość występowania retinopatii.

• Noworodki urodzone przedwcześnie wymagają regularnych badań okulistycznych, aby w porę rozpoznać chorobę i skutecznie prowadzić leczenie.