Tabela 1. Wartości wysokości i masy ciała zarejestrowane w teście przesiewowym oraz wyliczenia wskaźnika masy ciała

Rycina. Zmiana wartości BMI w zależności od wieku (mediana i centyle: 85, 90, 95, 97)

Pielęgniarka szkolna, wykonując test przesiewowy, odnotowała wartości wzrostu i masy ciała u czworga dzieci (tabela 1). Zinterpretuj wyniki testów przesiewowych do wykrywania zaburzeń w rozwoju fizycznym u dzieci i młodzieży w zakresie wskaźnika masy ciała uzyskane u tych dzieci.

Interpretacja

U 14-letniej dziewczynki i 16-letniego chłopca stwierdzono prawidłową masę ciała, natomiast u 10-latka – otyłość, a u 12-letniej dziewczynki nadwagę.

Omówienie

Wzrost częstości występowania otyłości w populacji dzieci i młodzieży notowany od ponad dwóch dekad osiągnął obecnie rozmiary epidemii. Z danych ogólnopolskiego reprezentatywnego badania OLAF, koordynowanego przez Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w latach 2007-2010, wynika, że nadwagę i otyłość stwierdza się u 18,7% chłopców oraz 14,1% dziewcząt w wieku szkolnym (7-18 lat). Występowanie nadwagi i otyłości w wieku młodzieńczym predestynuje do utrzymania się zwiększonej masy ciała w wieku dorosłym i jest związane ze zwiększonym ryzykiem przewlekłych chorób niezakaźnych, takich jak nadciśnienie tętnicze, insulinooporność i cukrzyca typu 2, zespół metaboliczny, stłuszczenie wątroby, które coraz częściej są obserwowane wśród dzieci i młodzieży. Dzieci i młodzież z nadwagą i otyłością osiągają gorsze wyniki w nauce i testach sprawności fizycznej w porównaniu do rówieśników z prawidłową masą ciała. W praktyce klinicznej stosowana jest klasyfikacja otyłości oparta na przyczynach jej powstawania (otyłość pierwotna [prosta] i wtórna) oraz klasyfikacja oparta na pomiarach antropometrycznych (typu brzusznego [androidalnego] i typu pośladkowo-udowego [gynoidalnego]).

Otyłość pierwotna

Otyłość prosta jest konsekwencją dodatniego bilansu energetycznego, czyli nadmiaru przyswajanych kalorii w stosunku do wydatków energetycznych. Uwarunkowania środowiskowe i stylu życia, takie jak spożywanie nadmiernej ilości wysoko przetworzonej żywności i ograniczenie aktywności fizycznej, sprzyjają rozwojowi otyłości prostej. Ogólnoświatowa epidemia otyłości oraz zwiększenie średnich populacyjnych wskaźnika masy ciała (body mass index, BMI) spowodowało, że masa ciała jest obecnie jedną z najważniejszych determinant nadciśnienia tętniczego w populacji.

Otyłość wtórna

Tabela 2. Zakresy prawidłowego BMI wg płci i wieku odpowiadające zakresowi BMI 18,5-24,9 kg/m² u dorosłych

 W populacyjnych badaniach przesiewowych dzieci i młodzieży wykorzystywane są wskaźniki wagowo-wzrostowe, określające stosunek masy ciała do jego wysokości. Najczęściej stosowanym wskaźnikiem do oceny stanu odżywienia zarówno dorosłych, jak i dzieci jest wskaźnik Queteleta II, zwany popularnie BMI lub wskaźnikiem masy ciała (WMC), który wykazuje dużą korelację z całkowitą zawartością tłuszczu w organizmie. Należy jednak pamiętać o ograniczeniach tego wskaźnika jako markera otłuszczenia. Na podstawie wartości BMI nie można określić zawartości tkanki mięśniowej i tłuszczowej oraz jej rozmieszczenia w organizmie. We wskaźniku tym masa ciała wyrażona jest w kilogramach, a wysokość ciała w metrach podniesionych do drugiej potęgi: BMI = masa ciała (kg) : wzrost (m²).

Twórcą BMI był żyjący w latach 1796-1874 Lambert Adolphe Jacques Quetelet, belgijski statystyk, matematyk, astronom i kryminolog. Chociaż wskaźnik ten powstał w XIX wieku, dopiero w XX wieku został spopularyzowany przez amerykańskiego badacza Ancela Keysa, który wykorzystywał BMI w prowadzonych na szeroką skalę badaniach.

W przypadku dorosłych wartości wskazujące na prawidłową masę ciała w stosunku do wzrostu znajdują się w zakresie 18,5-24,9 kg/m²,natomiast u prawidłowo rozwijającego się dziecka obserwuje się charakterystyczne zmiany BMI w zależności od wieku. W fazie noworodkowej i niemowlęcej następuje zwiększanie wartości BMI, po czym ok. 18 miesiąca życia następuje stopniowe zmniejszanie jego wartości aż do ok. 5 roku życia, w którym mediana wskaźnika osiąga wartość minimalną. Od tego momentu następuje systematyczne jego zwiększanie (rycina). Niestety, w przeciwieństwie do dorosłych w przypadku dzieci i młodzieży nie ustalono wartości BMI w powiązaniu z określonymi zdrowotnymi czynnikami ryzykami. Z tego powodu definicja nadwagi i otyłości wieku rozwojowego oparta jest na populacyjnych rozkładach wartości BMI. Światowa Organizacja Zdrowia podaje jako wartości graniczne nadwagi i otyłości dla dzieci i młodzieży w wieku 5-19 lat odpowiednio powyżej 1 i powyżej 2 odchyleń standardowych od mediany rozkładu BMI z danych pochodzących z badań dzieci i młodzieży amerykańskiej prowadzonych w latach 70. XX wieku (badanie National Centre for Health Statistics). Wiele krajów dysponuje własnymi reprezentatywnymi i aktualnymi badaniami populacyjnych rozkładów wartości BMI. Definicja nadwagi jest np. w Stanach Zjednoczonych związana z wartością 85 centyla BMI, a w Niemczech z wartością 90 centyla rozkładu BMI dla płci i wieku. Otyłość stwierdza się odpowiednio w Stanach Zjednoczonych i Niemczech wtedy, gdy pomiar BMI jest wyższy niż wartość 95 i 97 centyla rozkładu populacyjnego. W Polsce, rekomendowane przez „Test przesiewowy do wykrywania zaburzeń w rozwoju fizycznym u dzieci i młodzieży w wieku szkolnym” dla rozpoznawania nadwagi i otyłości, wartości 85 centyla i odpowiednio 95 centyla rozkładu BMI zostały opracowane na podstawie próby niebędącej reprezentatywną dla całej populacji krajowej. Zwraca też uwagę fakt, że w wieku 18 lat zarówno w przypadku chłopców, jak i dziewcząt wartości graniczne BMI dla rozpoznania nadwagi i otyłości (czyli odpowiednio 85 i 95 centyl BMI) są znacząco mniejsze od wartości dla dorosłych (np. w przypadku dziewcząt jest to BMI 23,7 vs 25,0 i 26,1 vs 30,0 kg/m²). Może to tłumaczyć problem fałszywie dodatnich rozpoznań nadwagi, a zwłaszcza otyłości wśród nastolatków.

W 2000 roku Cole z grupą ekspertów International Obesity Task Force (IOTF) opracowali metodę powiązania wartości BMI granicznych dla nadwagi i otyłości wieku rozwojowego z definicją u dorosłych. Opierając się na centylu BMI wynoszącym odpowiednio 25 i 30 kg/m² w wieku 18 lat, na podstawie danych populacyjnych rozkładu BMI dzieci i młodzieży w wieku 2-18 lat z 6 krajów, wyznaczono tzw. punkty odcięcia (cut-off points) nadwagi i otyłości. Punkty odcięcia międzynarodowej definicji były podstawą interpretacji wyniku testu przesiewowego w kierunku nadwagi i otyłości dzieci i młodzieży w niniejszym opracowaniu (tab. 1). Powiązanie wartości określających nadwagę i otyłość wieku rozwojowego z definicją stosowaną w przypadku dorosłych wydaje się racjonalne w porównaniu do rozpoznawania nadwagi i otyłości opartego na arbitralnie przyjętych wartościach 85 i 95 centyla rozkładu BMI, szczególnie wtedy, gdy siatka centylowa, będąca narzędziem diagnostycznym, została opracowana dla wybranej grupy (np. dzieci i młodzież wielkomiejska) oraz gdy w wieku 18 lat wartości BMI dla odpowiednich centyli są znacząco różne od definicji stosowanej u dorosłych.

W 2007 roku Cole i wsp. opublikowali wartości graniczne dla niedowagi, wychodząc z podobnego jak w przypadku nadwagi założenia o powiązaniu wartości granicznych w wieku rozwojowym z centylem BMI wynoszącym 18,5 kg/m² w wieku 18 lat. W tabeli 2 podaję własną modyfikację, opracowaną na podstawie prac Cole’a i wsp., zakresów prawidłowej masy ciała w wieku rozwojowym.

W badaniu OLAF uzyskano m.in. dane dotyczące rozkładów BMI dzieci i młodzieży w Polsce w wieku 7-18 lat. W aktualnym reprezentatywnym rozkładzie wartości BMI w przypadku 18-letnich chłopców centyl 85 oznacza wartość 25 kg/m², a w przypadku dziewcząt jest to centyl 90 (rycina). Ta różnica skłaniałaby do przyjęcia jako wartości granicznych nadwagi wieku rozwojowego centyle BMI różne w zależności od płci, o ile byłaby to definicja oparta na centylach BMI. Przyjęcie międzynarodowej definicji nadwagi i otyłości uwalnia od tego typu rozbieżności.

Na stronie internetowej Instytutu dostępny jest kalkulator do obliczeń wartości centylowych masy ciała i wzrostu oraz wyznaczania wartości BMI na podstawie kryteriów IOTF.