9. Leczenie stomatologiczne
Inhibitory czynnika VIII
U 15-30% chorych na hemofilię A pojawiają się inhibitory cz. VIII jako reakcja na leczenie koncentratami cz. VIII.13 Mają one charakter przeciwciał w klasie IgG4 i IgG1. Czynnikami predysponującymi do wytworzenia inhibitorów są:
1. Ciężka postać hemofilii
2. Liczba dni leczenia <20
3. Duże zmiany w genie cz. VIII w postaci dużych delecji, inwersji i mutacji nonsensownych
4. Występowanie inhibitorów w rodzinie
Wobec tego inhibitorów cz. VIII można się spodziewać przede wszystkim u małych dzieci i u nich planowo i regularnie należy wykonywać badania wykrywające przeciwciała, nie rzadziej niż co 10 dni leczenia. Za dzień leczenia uważamy każdy dzień, w którym chory otrzymał czynnik krzepnięcia, niezależnie od liczby podanych dawek.
Obecność inhibitora nie powoduje zwiększenia częstości ani obfitości krwawień, natomiast leczenie substytucyjne dotychczas stosowane nie jest skuteczne. Wśród chorych, którzy wytworzyli inhibitor, wyróżniamy:
1. Dobrze odpowiadających na bodziec antygenowy, u których stężenie inhibitora wynosi >5 jednostek Bethesda/ml (j.B/ml) i po podaniu cz. VIII następuje u nich wzrost stężenia inhibitora
2. Słabo odpowiadających na bodziec antygenowy, u których inhibitor występuje w stężeniu nie większym niż 5 j.B/ml
3. Chorych z przejściowym inhibitorem, o małym stężeniu, niewymagających zmiany leczenia, u których inhibitor samoistnie zanika w ciągu 6 miesięcy.
Leczenie krwawień u chorych z inhibitorami cz. VIII
Chorzy słabo odpowiadający na bodziec antygenowy mogą być skutecznie leczeni większymi niż dotychczas dawkami cz. VIII, jednak okres półtrwania cz. VIII jest znacznie skrócony. Większość chorych w tej grupie i wszyscy dobrze odpowiadający na bodziec antygenowy nie reagują jednak na koncentraty cz. VIII. W leczeniu krwawień u tych chorych stosujemy tzw. leczenie „omijające”, czyli zamiast cz. VIII podajemy preparaty, które w inny sposób zapewniają krzepnięcie krwi.14 Obecnie są dwa takie preparaty „omijające”:
1. Aktywowany koncentrat zespołu protrombiny (activated prothrombin complex concentrate, aPCC)
2. Aktywowany rekombinowany czynnik VII (rVIIa).
Preparat aPCC stosowany jest w dawkach 50-100 j./kg m.c., zwykle 80 j./kg co 8-24 h w razie potrzeby. Zaleca się nieprzekraczanie dobowej dawki 200 j./kg m.c., ze względu na możliwość wystąpienia zmian zakrzepowych. Zwykle 1-2 dawki wystarczają do zatrzymania krwawienia.15,16
Preparat rVIIa zalecany jest w dawkach 90-120 µg/kg m.c. w 2 lub 3 dawkach podanych w odstępach 2 h. Można również podać jedną większą dawkę, 270 µg/kg m.c. W razie większego krwawienia lub zabiegu operacyjnego preparat podaje się przez kilka do kilkunastu dni, początkowo co 2, następnie co 3, 4 i 6 h.17-19
Skuteczność leczenia preparatami „omijającymi” oceniana jest na 80-90%, a więc mniejsza niż cz. VIII. U tych chorych częściej występują krwawienia do stawów i bardziej zaawansowane zmiany stawowe. Chorzy opuszczają też więcej dni w szkole, mają większe problemy w życiu codziennym. Dlatego podejmuje się działania zmierzające do eliminacji inhibitora.