W łuszczycowym zapaleniu stawów zmiany stawowe mogą wyprzedzać wystąpienie zmian skórnych o kilka lat lub może być odwrotnie. Zmiany skórne, czasem o zmiennej lokalizacji, bywają drobne, nieliczne, bardzo dyskretne (szpara pośladkowa, okolica pępka, pachwina czy owłosiona skóra głowy).11

Zmiany skórne w układowych zapaleniach naczyń są bardzo zróżnicowane, od plamicy, osutki grudkowo-plamistej, pokrzywki do owrzodzeń.

W przebiegu tocznia rumieniowatego układowego obserwuje się rumień w kształcie motyla obejmujący nasadę nosa i górną część policzków, niekiedy obecne są owrzodzenia na błonach śluzowych jamy ustnej, charakterystyczna jest nadwrażliwość na światło słoneczne wyrażająca się nadmierną reakcją skóry odsłoniętych części ciała po ekspozycji na światło słoneczne. Rzadko u dzieci obserwowany jest liszaj krążkowy. Jednym z objawów towarzyszących toczniowi rumieniowatemu układowemu jest także wzmożone wypadanie włosów.12

Typowe zmiany skórne obserwowane u dzieci chorych na zapalenie skórno-mięśniowe to: rumień heliotropowy wokół oczu, zmiany rumieniowe okolicy dekoltu (objaw V), szyi i karku (objaw szala) czy objaw Gottrona: zmiany rumieniowo-grudkowe ze złuszczaniem nad drobnymi stawami palców rąk.

Stwardnienia i włóknienie skóry i tkanki podskórnej występują w twardzinie. Zmiany mogą mieć różnorodny charakter w zależności od postaci choroby. Twardzina miejscowa u dzieci spotykana jest znacznie częściej niż układowa. W postaci linijnej zwykle dotyczy kończyn, może również obejmować owłosioną skórę głowy, określana jest wówczas mianem cięcia szablą. Postać płytkowa, plackowata charakteryzuje się obecnością porcelanowobiałych stwardnień z obwódką zapalną (lilac ring) najczęściej na tułowiu, a w okresie zejściowym odbarwieniami i/lub przebarwieniami z zanikiem skóry i tkanki podskórnej.

Choroby reumatyczne mogą dawać objawy także ze strony innych narządów i układów. Należy zwrócić szczególną uwagę na zmiany w narządzie wzroku.13,14

Zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka w przebiegu MIZS u części chorych jest pierwszym objawem choroby. Charakteryzuje się ono podstępnym, tzw. zimnym przebiegiem, bez bólu i zaczerwienienia. Nieleczone może powodować ciężkie powikłania w postaci zrostów tęczówki, keratopatii, zaćmy, jaskry, a nawet prowadzić do utraty wzroku. Podstawowe znaczenie ma badanie okulistyczne za pomocą lampy szczelinowej.

W przebiegu MIZS i spondyloartropatii zapalnych występuje również ostre zapalenie tęczówki przebiegające z zaczerwienieniem, łzawieniem i nadwrażliwością na światło. Dotyczy zwłaszcza chorych z obecnym antygenem HLA B27. Zapalenie spojówek obserwowane jest w przebiegu spondyloartropatii zapalnej – reaktywnego zapalenia stawów (w tzw. zespole Reitera).

Small 22467

Tabela 2. Objawy ze strony układu mięśniowo-szkieletowego pojawiające się w przebiegu uogólnionych chorób u dzieci3

Kolejnym objawem ze strony narządu wzroku jest uczucie suchości, piasku w oczach, charakterystyczne dla zespołu Sjögrena. Zmniejszone wydzielanie łez potwierdzane jest prostym testem Schirmera, który polega na ocenie długości zwilżonego odcinka paska bibuły filtracyjnej założonego do worka spojówkowego na 5 minut. Długość poniżej 5 mm świadczy o upośledzeniu wydzielania łez. Innym charakterystycznym objawem w zespole Sjögrena jest okresowe lub stałe powiększenie ślinianek przyusznych, rzadziej podżuchwowych, jedno lub obustronne. W ocenie ślinianek pomocne jest badanie ultrasonograficzne, natomiast mikroskopową ocenę zmian umożliwia biopsja mniejszych gruczołów ślinowych.15 Powiększenie ślinianek trzeba różnicować z powiększeniem węzłów chłonnych, które występuje także w przebiegu chorób tkanki łącznej, ale wtedy należy przede wszystkim wykluczyć procesy nowotworowe.

W układowych chorobach tkanki łącznej obserwuje się także zapalenia błon surowiczych. W toczniu rumieniowatym układowym zapalenie błon surowiczych jest jednym z kryteriów rozpoznania. W większości przypadków niewielką ilość płynu w worku osierdziowym wykrywa się przypadkowo podczas badania echokardiograficznego, niekiedy jednak stwierdza się duży wysięk zagrażający tamponadą serca.16

Objawy obserwowane w przebiegu różnych chorób u dzieci zebrane zostały w tabeli 2, która może pomóc w codziennej praktyce pediatrycznej.17

Niestety, żaden z pojedynczych objawów ani badania dodatkowe jednoznacznie nie wskazują na chorobę tkanki łącznej. Należy pamiętać, że obecność w surowicy przeciwciał przeciwjądrowych czy czynnika reumatoidalnego, stwierdzanego także u kilku procent dzieci zdrowych, nie przesądza o chorobie. I odwrotnie – prawidłowe wyniki badań laboratoryjnych nie wykluczają choroby. Dziecko, u którego stwierdzamy objawy układowej choroby tkanki łącznej, wymaga wielodyscyplinarnej diagnostyki.

Do góry