Przypadek 3
Czterolatek od kilku dni z łagodnym zakażeniem górnych dróg oddechowych, zmniejszonym łaknieniem, od kilku godzin gorączkujący do 39-40 ° C, przywieziony do szpitala karetką R głęboko nieprzytomny, po drgawkach, otrzymał diazepam. Skóra czysta, tętno przyspieszone do 120/min, oddechy ok. 30/min, powrót włośniczkowy prawidłowy, saturacja prawidłowa. Należy podejrzewać opryszczkowe zapalenie mózgu i jak najszybciej zastosować acyklowir dożylnie, przyjąć dziecko na oddział intensywnej terapii, prowadzić leczenie przeciwobrzękowe, przeciwdrgawkowe i po ustabilizowaniu stanu wykonać badania diagnostyczne, w tym obrazowe OUN. Należy różnicować z innymi przyczynami zapalenia mózgu, guzem mózgu (ze względu na efekt masy), zatruciami.
Opryszczkowe zapalenie mózgu
Opryszczkowe zapalenie mózgu, poza okresem noworodkowym, dotyczy głównie dzieci między 6 miesiącem a 4 rokiem życia i dorosłych, zwłaszcza młodych. U dzieci opryszczkowe zapalenie mózgu jest najczęściej konsekwencją zakażenia pierwotnego HSV-1 (96%), u dorosłych – wtórnego. Po pierwotnym zakażeniu jamy ustnej i gardła wirus transportowany jest wstecznie przez aksony do zwoju nerwu trójdzielnego i przechodzi w stan latencji. Na skutek reaktywacji dochodzi do zapalenia tkanki mózgowej. Do pierwotnego zakażenia OUN może dojść przez jamę nosową, komórki węchowe i nerw węchowy. Zapalenie obejmuje płaty skroniowy i czołowy, układ limbiczny i hipokamp. Wirus wywołuje efekt cytopatyczny neuronów, dochodzi do nieodwracalnego uszkodzenia. U dzieci obserwuje się początkowo nieswoiste objawy prodromalne: gorączkę, zakażenie dróg oddechowych i przewodu pokarmowego. Pojawiają się bóle głowy, nudności i wymioty, wysoka gorączka oraz drgawki ogniskowe, połowicze, z tendencją do uogólniania, niedowład połowiczy, halucynacje, zaburzenia pamięci, afazja i zaburzenia świadomości do głębokiej śpiączki. U młodych dorosłych przebieg może być bardzo dynamiczny. W ciągu godzin narasta gorączka, występuje ból głowy, szybko pojawiają się zaburzenia świadomości i drgawki. W związku z lokalizacją zapalenia występuje także afazja. W płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdza się cytozę (do 300 komórek/mm3) z przewagą limfocytów, w wyniku procesu krwotocznego w płynie obecne są krwinki czerwone. Stężenie białka jest nieco zwiększone, glukozy, chlorków, kwasu mlekowego – prawidłowe. Zakażenie potwierdza wykrycie materiału genetycznego wirusa (HSV DNA) metodą PCR z płynu mózgowo-rdzeniowego lub biopsji mózgu. Wiremia w płynie mimo leczenia utrzymuje się do 10 dni. Badanie HSV DNA PCR płynu mózgowo-rdzeniowego należy powtórzyć przed zakończeniem leczenia acyklowirem (21-dniowego). Badania serologiczne mają ograniczone znaczenie ze względu na powszechną obecność przeciwciał anty-HSV w populacji. Badania obrazowe (rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa) uwidoczniają charakterystyczne zmiany w płatach skroniowych, czołowych oraz efekt masy (przemieszczenie struktur linii środkowej, przemieszczenie i ucisk komory bocznej). Należy zastosować leczenie acyklowirem dożylnie, przeciwobrzękowe, przeciwdrgawkowe, przeciwgorączkowe. Leczenie przyczynowe należy rozpocząć w chwili podejrzenia neuroinfekcji o etiologii HSV, przed potwierdzeniem etiologii. Ryzyko zgonu wynosi 70-80% bez leczenia przyczynowego i 20% po leczeniu acyklowirem. U połowy dzieci po opryszczkowym zapaleniu mózgu stwierdza się opóźniony rozwój psychoruchowy, niedowłady spastyczne, padaczkę lekooporną.1,2
Opryszczkowe zapalenie zewnętrznych narządów płciowych
U nastolatków i dorosłych występuje pierwotne i nawrotowe opryszczkowe zapalenie zewnętrznych narządów płciowych (vulvovaginitis herpetica, herpes progenitalis) spowodowane najczęściej wirusem HSV-2. Częstość zakażenia wzrasta wraz z wiekiem chorych. Okres wylęgania pierwotnego zakażenia wynosi 2-14 dni. Na zaczerwienionej, obrzękniętej skórze i błonie śluzowej zewnętrznych narządów płciowych pojawiają się bolesne zmiany pęcherzykowe i owrzodzenia. Towarzyszy im powiększenie i bolesność węzłów chłonnych pachwinowych oraz ból i pieczenie przy mikcji, rzadziej objawy ogólne, takie jak: złe samopoczucie, bóle mięśniowe, bóle głowy i gorączka. Zmiany skórno-śluzówkowe utrzymują się do 2-3 tygodni. W powikłanych przypadkach może dojść do zapalenia błony śluzowej jajników i macicy, gruczołu krokowego, zapalenia błony śluzowej odbytu i odbytnicy. Stosuje się doustnie acyklowir przez 5-14 dni.1,2,4 Zakażenie to ma najistotniejsze znaczenie u kobiet w ciąży, które mogą zakazić swoje dziecko. U kobiet z opryszczkowymi zmianami na narządach płciowych ciążę należy rozwiązać cięciem cesarskim, najlepiej przed pęknięciem pęcherza płodowego, czas od odejścia wód płodowych do urodzenia dziecka nie powinien przekroczyć 4-6 godzin. Niektórzy autorzy zalecają stosowanie acyklowiru doustnie w ostatnich 2 tygodniach przed terminem porodu.
Opryszczka u noworodków
Choroba nigdy nie przebiega bezobjawowo. Ryzyko zgonu u nieleczonych dzieci wynosi ok. 85%. Noworodki zakażają się w czasie porodu (86%), wewnątrzmacicznie (4%) lub po urodzeniu (10%). Ryzyko transmisji odmatczynej w pierwotnym zakażeniu u matki wynosi 30-50%, w reaktywacji 0-5%. Zakażenie w życiu płodowym powoduje objawy widoczne bezpośrednio po urodzeniu, są to zmiany skórne – pęcherzyki/blizny; zmiany w gałce ocznej – zapalenie siatkówki, rogówki; małogłowie/wodogłowie; mała masa urodzeniowa. Zakażenie w trakcie porodu powoduje: zlokalizowane zmiany skórne, w gałce ocznej i/lub na błonach śluzowych jamy ustnej (skin, eye, mouth, SEM; 40% zakażonych noworodków), zapalenie mózgu (35%) lub uogólnione zakażenie z zajęciem mózgu, płuc, wątroby, serca, nadnerczy oraz skóry (25%). Noworodki zakażone HSV zawsze wymagają leczenia dożylnie acyklowirem w dawce 20 mg/kg m.c. 3 razy na dobę. Czas stosowania leku zależy od postaci zakażenia.5-9
SEM – w 5-11 dniu życia pojawiają się małe pęcherzyki na skórze, zwłaszcza na odsłoniętych częściach oraz na uszkodzonej skórze, zmiany w gałce ocznej (keratoconjunctivitis) i w jamie ustnej. Bez leczenia przyczynowego może przejść w postać mózgową i posocznicę. Należy stosować leczenie acyklowirem przez 14 dni. U 2-6% leczonych dzieci występują później objawy uszkodzenia OUN.9
Opryszczkowe zapalenie mózgu noworodków – między 8 a 17 dniem życia, sporadycznie do 4-6 tygodnia życia, pojawiają się zaburzenia świadomości, apatia/pobudzenie, utrata łaknienia, zmniejszone napięcie mięśniowe, drgawki, relatywnie rzadko występuje gorączka. Zmiany skórne – pęcherzyki – stwierdza się u 60% dzieci. Ryzyko zgonu bez leczenia przyczynowego wynosi 50%, u dzieci leczonych do 15%. Leczenie acyklowirem stosuje się przez 21 dni.9
Objawy zakażenia uogólnionego pojawiają się między 5 a 11 dniem życia. Noworodek ma gorączkę lub hipotermię, jest pobudzony, traci łaknienie, wymiotuje, występują zaburzenia oddychania, sinica, żółtaczka, drgawki, zaburzenia świadomości, objawy DIC. Opryszczkowe zmiany skórne stwierdza się w ok. 75% przypadków. Ryzyko zgonu bez terapii wynosi 90%, u dzieci leczonych do 57%. Leczenie acyklowirem stosuje się przez 21 dni.9
Źródłem zakażenia noworodka po urodzeniu mogą być rodzice, personel szpitala lub chory noworodek. Okres zakaźności wynosi 6-8 dni od wystąpienia objawów. Obraz kliniczny jest taki sam jak przy zakażeniu w trakcie porodu.
Opryszczka wargowa
Najczęstszą postacią nawrotową (w wyniku reaktywacji latentnego zakażenia HSV-1) jest opryszczka wargowa (herpes labialis). Na granicy czerwieni wargowej i skóry pojawia się grupa pęcherzyków, często poprzedzona świądem, bólem w tej okolicy. Gojenie następuje w ciągu 3-7 dni. Nie zaleca się leczenia przyczynowego osób bez niedoboru odporności.
Podsumowanie
Zakażenia pierwotne wirusem opryszczki pospolitej dotyczą głównie dzieci w wieku od 6 miesięcy do 5 lat. Najgroźniejsze są dla noworodków, stanowią zagrożenie życia, a ryzyko odległych powikłań neurologicznych jest duże. Najczęstszym pierwotnym zakażeniem jest opryszczkowe zapalenie dziąseł i jamy ustnej. Poza okresem noworodkowym rokowanie jest najgorsze w zapaleniu mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych. Pierwotne zakażenia HSV-1 i HSV-2 powinny być leczone przyczynowo, a zakażenia OUN i uogólnione zawsze dożylnie przez 21 dni. W innych postaciach, w zależności od ciężkości przebiegu, zaleca się rozpoczęcie leczenia dożylnie i w okresie przysychania wykwitów zmianę leku na doustny lub od początku leczenie doustne.3
U dzieci z częstymi nawrotami (4-6 razy w roku) należy wykluczyć niedobór odporności, w tym zakażenie HIV. Można u nich przewlekle stosować doustny acyklowir. Noworodki z objawami zakażenia HSV mają bezwzględne wskazania do leczenia dożylnym acyklowirem w dawce 20 mg/kg m.c. 3 razy na dobę (60 mg/kg/24 h).3,9
Zlokalizowana reaktywacja wirusa u osób immunokompetentnych nie stanowi wskazania do ogólnego leczenia przyczynowego, stosuje się leki miejscowo. Chorzy z niedoborem odporności, ze względu na ryzyko uogólnienia zakażenia, zawsze wymagają leczenia przyczynowego acyklowirem. U tych chorych w leczeniu opryszczki wargowej acyklowir podaje się doustnie przez 5-10 dni.3
Jeśli objawy opryszczki nie zaczynają ustępować w ciągu 7-10 dni leczenia acyklowirem, należy rozpoznać oporność na acyklowir, co oznacza także oporność na walacyklowir (prolek acyklowiru) i najprawdopodobniej na famcyklowir. Lekiem z wyboru jest wówczas dożylny foskarnet, przy dalszej nieskuteczności stosuje się cydofowir – dożylnie. U chorych opornych na acyklowir można miejscowo stosować maść z triflurydyną lub z cydofowirem przez 21-28 dni.3,4
Nie istnieją metody w pełni skutecznego zapobiegania zakażeniu tym wirusem. Rodzice z aktualnymi zmianami opryszczkowymi na ustach nie powinni całować swoich dzieci, zwłaszcza noworodków i niemowląt. Karmienie piersią jest przeciwwskazane wtedy, gdy u matki występują opryszczkowe zmiany na piersiach. Stosowanie prezerwatyw zmniejsza ryzyko zakażenia HSV-2. Partner seksualny kobiety będącej w ciąży, który przebył opryszczkę narządów płciowych, powinien bezwzględnie stosować prezerwatywy. Zmiany opryszczkowe na narządach płciowych u ciężarnej są wskazaniem do ukończenia ciąży cięciem cesarskim.3,4