Aap grand rounds
Choroby zakaźne: Rozległe odczyny miejscowe po szczepionkach przeciw błonicy-tężcowi-krztuścowi (DTaP i Tdap)
Źródło: Quinn P, Gold M, Royle J, et. al. Reccurance of extensive injection site reactions following DTPa and dTpa vaccine in children 4-6 years old. Vaccine. 2011;29(25):4230-4237;doi:10.1016/j.vaccine. 2011.03.088
Pytanie: Jak często występuje miejscowy odczyn po szczepieniu przypominającym DTaP w porównaniu z Tdap u dzieci w wieku 4-6 lat z rozległym miejscowym odczynem po wcześniejszym szczepieniu DTap?
Rodzaj zagadnienia: Szkodliwość/związek przyczynowy
Projekt badania: Randomizowane badanie kontrolowane z podwójnie ślepą próbą
Badacze z Australii przeprowadzili prospektywne badanie, aby ocenić immunogenność i reaktogenność szczepionki Tdap podawanej zamiast DTaP (w Australii – Tdpa i DTPa) dzieciom w wieku 4-6 lat, u których po czwartej dawce DTaP wystąpił znaczny odczyn miejscowy (OM). Zakwalifikowane dzieci, rekrutowane ze społeczności i baz klinicznych, zgodnie z randomizacją otrzymywały DTaP lub Tdap w lewy mięsień naramienny. Rodzice przez 15 dni wypełniali dzienniczek objawów i codziennie mierzyli obwód ramienia. Dodatkowo pobrano krew do badań serologicznych. Porównano OM w obu grupach szczepionych oraz immunogenność w obu grupach szczepionych i grupie kontrolnej, składającej się z dzieci bez OM w wywiadzie, szczepionych DTaP.
Od 2003 do 2005 roku zakwalifikowano 54 dzieci z OM po wcześniejszym szczepieniu DTaP w wywiadzie, 53 włączono do badania, zgodnie z randomizacją otrzymały DTaP (27) lub Tdap (26). Dostępna była krew 47 uczestników i 55 dzieci z grupy kontrolnej. Spośród dzieci z OM w wywiadzie odczyn miejscowy wystąpił u 39 z 53 (72%), 23 otrzymało DTaP, a 16 Tdap (p=0,055; bezwzględne zmniejszenie ryzyka OM 23,7%). U 18 z 39 (46%) dzieci wystąpił obrzęk obejmujący miejsce wstrzyknięcia i przyległy staw, u 14 z 39 (35,9%) objawy utrzymywały się przynajmniej przez 4 dni, u 1 z 39 (2,6%) obserwowano ból lub płacz przy poruszaniu kończyną, a u 2 z 39 (5,1%) dyskomfort wpływający na normalną aktywność.
Ochronne miana przeciwciał dla błonicy i tężca stwierdzono u wszystkich uczestników badania. Odpowiedź poszczepienna w postaci przeciwciał dla wszystkich antygenów była podobna u dzieci z wcześniejszym OM w wywiadzie i u dzieci z grupy kontrolnej.
Autorzy wyciągnęli wniosek, że u dzieci z rozległym OM po szczepieniu DTaP w przeszłości częstość występowania OM po szczepieniu przypominającym jest duża. Szczepionka Tdap może być mniej reaktogenna niż DTaP.
Komentarz Dennis L. Murray, MD, FAAP, Pediatric Infctious Diseases, Georgia Health Sciences University, Augusta, GA.
Dr Murray deklaruje brak jakichkolwiek powiązań finansowych mogących wpłynąć na niniejszy komentarz. Komentarz nie omawia produktu/urządzenia dostępnego na rynku, niedopuszczonego do stosowania ani będącego przedmiotem badań.
Odczyny miejscowe (obrzęk, zaczerwienienie, ból) po szczepionkach zawierających antygeny błonicy, tężca i krztuśca obserwuje się od dziesiątków lat. W późnych latach 80. XX w., kiedy pełnokomórkową komponentę krztuścową zastąpiono komponentą acelularną, zaobserwowano, że ryzyko wystąpienia rozległego odczynu miejscowego, w tym obrzęku przekraczającego 46 mm, rośnie z kolejnymi dawkami DTaP.1 W badaniu z udziałem 1315 dzieci szczepionych piątą dawką DTaP Jackson i wsp. wykazali, że po podaniu szczepionki w udo zamiast w ramię (mięsień naramienny) ryzyko wystąpienia miejscowego obrzęku i zaczerwienienia jest mniejsze.2 Ci sami badacze opublikowali ostatnio badanie retrospektywne Vaccine Safety Data Link Study, które objęło 233 000 dzieci szczepionych DTaP. W tym badaniu u 0,4% dzieci obserwowano, potwierdzoną przez lekarza, reakcję na piątą dawkę, ale u dzieci szczepionych w ramię częstość była istotnie większa (47,4/10 000) niż u szczepionych w udo (31,1/10 000).3
Wyniki przedstawionego badania poszerzają naszą wiedzę dotyczącą OM po szczepieniu DTaP. Zamiast zmieniać miejsce wstrzyknięcia, badacze użyli szczepionki (Tdap) stosowanej zazwyczaj u starszych dzieci i młodzieży i zawierającej mniejsze ilości antygenów błonicy i krztuśca niż szczepionka DTaP, stosowana u niemowląt i małych dzieci. Pierwotnie oceniono reaktogenność, jednak autorzy chcieli także potwierdzić podobną immunogenność obu szczepionek. W badaniu ustalono, że 30 dni po szczepieniu miana przeciwciał w grupie szczepionej DTaP i Tdap były porównywalne i chociaż reaktogenność u dzieci z wcześniejszym OM obserwowano w obu grupach, stwierdzono tendencję w kierunku mniejszej liczby odczynów po Tdap.
Obecnie nie ma długoterminowych danych dotyczących przeciwciał u dzieci biorących udział w tym badaniu. Chociaż prawdopodobnie szczepionka Tdap jest mniej reaktogenna, mniejsza ilość antygenów błonicy i krztuśca może sprawić, że z upływem czasu dzieci są mniej chronione. Obecnie w Stanach Zjednoczonych zaleca się podanie dawki Tdap w wieku 11-12 lat z powodu zaniku odporności, zwłaszcza przeciw krztuścowi, i wzrostu liczby przypadków krztuśca wśród młodzieży i dorosłych.4 Podczas gdy Tdap może być dobrą opcją w przypadku piątej dawki (przypominającej), podanie szczepionki w udo wydaje się lepszą alternatywą u dzieci w wieku 4-6 lat, szczególnie w przypadku wcześniejszego OM.
Artykuł ukazał się oryginalnie w AAP Grand Rounds, Vol. 26, No. 3, September 2011, p. 25: Extensive Injection Site Reactions After DTaP i Tdap, wydawanym przez American Academy of Pediatrics (AAP). Polska wersja publikowana przez Medical Tribune Polska. AAP i Medical Tribune Polska nie ponoszą odpowiedzialności za nieścisłości lub błędy w treści artykułu, w tym wynikające z tłumaczenia z angielskiego na polski. Ponadto AAP i Medical Tribune Polska nie popierają stosowania ani nie ręczą (bezpośrednio lub pośrednio) za jakość ani skuteczność jakichkolwiek produktów lub usług zawartych w publikowanych materiałach reklamowych. Reklamodawca nie ma wpływu na treść publikowanego artykułu.