Objawy PNN u dzieci często są spotykane również w innych chorobach (laryngologicznych, neurologicznych, pulmonologicznych), dlatego w każdym przypadku rekomendowane jest przeprowadzenie dokładnej diagnostyki różnicowej, co przedstawiono w tabeli 3.
Wszystkie dzieci z podejrzeniem PNN powinny po wstępnym rozpoznaniu zostać skierowane do alergologa/laryngologa, który wykorzystując swoiste metody diagnostyczne (m.in. alergiczne punktowe testy skórne, stężenie asIgE w surowicy, donosowe próby prowokacyjne z alergenem, rynoskopia tylna, rynomanometria, badanie węchu, badania stężenia tlenku azotu w jamach nosowych czy tomografia komputerowa nosa i zatok przynosowych), ustali końcowe rozpoznanie.14,15,27
Postępowanie w przewlekłych nieżytach nosa u dzieci – aktualne możliwości
ANN
Farmakoterapia przewlekłego ANN opierała się przez wiele lat na lekach przeciwhistaminowych (LPH) II generacji podawanych doustnie lub donosowo. Od 2010 roku w światowych zaleceniach typu ARIA większą rolę ogrywają glikokortykosteroidy donosowe (GKSd) (tab. 3).28 Prawidłowo aplikowany GKSd hamuje wszystkie objawy przewlekłego ANN, co zostało wykazane w licznych badaniach.15 Leki podane tą drogą docierają szybko i bezpośrednio do miejsc zajętych chorobą, nie wykazując jednocześnie istotnych działań niepożądanych. U części chorych konieczne jest dołączenie LPH II generacji lub – u dzieci >12 r.ż. – podanie kombinacji GKSd i LPH II generacji donosowego w jednym dozowniku (ARIA 2015 – w druku).15
Rycina 2. Schemat podstawowego postępowania leczniczego w przewlekłym alergicznym nieżycie nosa u dzieci, na podstawie,1,7 w modyfikacji autorów
W przypadku przeciwwskazań do stosowania GKSd rekomendowane jest leczenie skojarzone LPH II generacji z lekiem antyleukotrienowym (montelukast). Nie zaleca się natomiast stosowania GKS doustnych, z kolei w okresie zaostrzeń dopuszczalne jest aplikowanie donosowo α-mimetyków nie dłużej niż 3-4 dni.15 Kluczową rolę w leczeniu ANN odgrywa także edukacja chorych i ich rodziców, unikanie alergenów i czynników drażniących, co powinno być realizowane jednocześnie z farmakoterapią. Od wielu lat w terapii ANN używa się ponadto izotonicznych i hipertonicznych roztworów soli, które łagodzą w umiarkowanym stopniu wiele objawów i dzięki temu poprawiają jakość życia chorych dzieci. Roztwory soli są bardzo dobrze tolerowane przez pacjentów i ich koszt jest stosunkowo niski.29 Hipertoniczne roztwory soli są także często rekomendowane jako dodatkowe, niefarmakologiczne leczenie w przewlekłym infekcyjnym nieżycie nosa. Terapia ta pozwala na stałe utrzymanie drożności nosa, jego nawilżenie, pobudzenie sekrecji prawidłowego śluzu oraz wykazuje działanie immunostymulujące.
Rycina 3. Postępowanie w przewlekłym nieżycie nosa i zatok przynosowych u dzieci oparte na zaleceniach European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS)
Na rycinie 2 przedstawiono schemat leczenia przewlekłego ANN.
PZNiZP
Rycina 4. Schemat postępowania terapeutycznego w przewlekłym niealergicznym nieżycie nosa, na podstawie PoSLeNN
Schemat postępowania u dziecka z PZNiZP oparty na zaleceniach zawartych w EPOS 2012 przedstawiono na rycinie 3. Zasadniczym elementem farmakoterapii PZNiZP u dzieci jest płukanie nosa roztworami soli (poziom dowodów Ia, siła rekomendacji A). Potwierdzono również skuteczność GKSd (poziom dowodów jedynie IV, a siła rekomendacji D).27 Pewną rolę mogą odgrywać makrolidy stosowane w dawkach przeciwzapalnych dłużej niż 12 tygodni (są dowody skuteczności w wybranych podgrupach dorosłych). Korzyści terapeutycznych nie przynoszą natomiast mukolityki, LPH, antybiotyki podawane miejscowo czy systemowo krócej niż 4 tygodnie oraz leki przeciwgrzybicze. W przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego należy skierować dziecko do laryngologa w celu ustalenia wskazań do adenotomii i/lub operacji endoskopowej zatok.
Na rycinie 4 przedstawiono schemat leczenia przewlekłego infekcyjnego nieżytu nosa, w którym podstawowymi lekami są GKSd, leki przeciwhistaminowe II generacji, leki rozrzedzające śluz (erdosteina, gwajafenezyna) oraz leki przeciwzapalne.
Długofalowe leczenie dziecka z PNN wymaga współpracy między specjalistą alergologiem/laryngologiem a lekarzem pediatrą (lekarzem rodzinnym). Zgodnie z aktualnymi zaleceniami każde dziecko z tym schorzeniem powinno być co najmniej raz w roku kierowane do specjalisty, który ustali schemat dalszego postępowania i w przypadku ANN poprowadzi jedyne dostępne leczenie przyczynowe, tj. immunoterapię alergenową podjęzykową lub podskórną (aktualnie zalecana u dzieci jak najwcześniej).14