Metodą leczenia o udowodnionej skuteczności skoliozy umiarkowanej, stosowaną od ponad 40 lat, jest korekcja deformacji z zastosowaniem gorsetów. Ostatnie lata przyniosły wiele udoskonaleń w ich konstrukcji, znamiennie wpływających na skuteczność terapii. Katz i wsp. udowodnili, że skuteczność leczenia z zastosowaniem gorsetu zależy od czasu jego noszenia w ciągu doby. W grupie dzieci, które nosiły gorset dłużej niż 12 godzin na dobę, zadowalające efekty uzyskano u 82% pacjentów, natomiast w grupie dzieci, które nosiły gorset krócej niż 7 godzin na dobę – tylko u 31% pacjentów.15 W badaniu Bracing in Adolescent Idiopathic Scoliosis Trial (BRAiST) z 2013 roku oceniano skuteczność stosowania gorsetów, porównując pacjentów noszących gorsety z pacjentami, których poddano jedynie obserwacji.16 Badanie dotyczyło dzieci ze skrzywieniem w przedziale 20-40° z niedojrzałym szkieletem kostnym. W grupie leczonej gorsetem u 75% pacjentów nie doszło do progresji skoliozy >50°, natomiast w grupie obserwowanej podobny rezultat odnotowano jedynie u 42% pacjentów. Efektywność leczenia była ściśle związana z liczbą godzin noszenia gorsetu w ciągu doby. Czas noszenia ortez w obu badaniach był monitorowany w sposób bardzo obiektywny – przez wbudowany w gorset czujnik temperatury.
Leczenie zachowawcze to nie tylko gorsety, ale również rehabilitacja, szczególnie w łagodnej postaci skoliozy (skrzywienie 10-20°). Monticone i wsp. potwierdzili skuteczność leczenia łagodnej skoliozy idopatycznej dzięki zastosowaniu programu autokorekcji i ćwiczeń ukierunkowanych na deformacje kręgosłupa.17
Wymienione badania potwierdzają efektywność leczenia zachowawczego w terapii skoliozy łagodnej i umiarkowanej przy zachowanej niedojrzałości kostnej. Głównym celem badań przesiewowych jest wczesna diagnostyka umożliwiająca przynajmniej w części przypadków uniknięcie leczenia operacyjnego przez leczenie gorsetami i stosowanie specjalnych programów rehabilitacji. W badaniu BRAiST wykazano, że pacjenci preferują leczenie gorsetem w porównaniu z bierną obserwacją wady. Stosunek pacjentów wybierających leczenie w porównaniu z obserwacją wynosił 2:1.
Towarzystwa AAOS, SRS, POSNA i AAP zgodnie twierdzą, że badania ostatnich lat, oparte na zasadach EBM, udowadniają skuteczność leczenia nieoperacyjnego, które zmniejsza ryzyko progresji wady i zapobiega konieczności leczenia operacyjnego.3
Komentarz
Diagnostyka skoliozy to ważne zagadnienie w codziennej praktyce klinicznej. Ustalenie wczesnego rozpoznania deformacji kręgosłupa i wdrożenie odpowiedniego leczenia zachowawczego może zapobiec progresji choroby i leczeniu operacyjnemu, które zazwyczaj jest rozległe, czasochłonne i obarczone ryzykiem poważnych powikłań.
Mimo powszechnej znajomości obrazu klinicznego skrzywienia bocznego kręgosłupa nadal istnieją kontrowersje dotyczące celowości wykonywania badań przesiewowych tej wady. Dopiero doniesienia ostatnich lat dowodzą istotności ich wykonywania. Przemawiają za tym ryzyko progresji deformacji i możliwość skutecznego leczenia nieoperacyjnego.
Ostatnie oświadczenie wydane przez towarzystwa SRS, POSNA, AAOS, AAP w 2015 roku podkreśla zasadność stosowania testu pochyleniowego i pomiaru skoliometrem jako najlepszych metod skriningu skoliozy. Ponadto jasno określa przedział wieku, w którym ich przeprowadzenie ma uzasadnienie: u dziewcząt w 10 i 12 roku życia, natomiast u chłopców w 13 lub 14 roku życia. Test pochyleniowy jest prostym, efektywnym i swoistym badaniem. Ciekawe spostrzeżenia na temat specyficzności testu zawarli w swojej pracy Zielińska-Kaszubowska i wsp., wskazując na możliwość uzyskania fałszywie dodatnich wyników testu pochyleniowego u pacjentów ze zniekształceniem żeber.18
Kolejnym bardzo ważnym aspektem badań przesiewowych jest ich koszt. Duże koszty leczenia operacyjnego ze względu na złożoność procedur chirurgicznych są dość oczywiste. Natomiast pewnym zaskoczeniem są bardzo wysokie koszty leczenia zachowawczego pacjentów ze skoliozą.
Ważnym problemem w diagnostyce skoliozy jest narażenie pacjentów na promieniowanie jonizujące. Należy zwrócić uwagę na zbyt dużą liczbę zlecanych badań RTG kręgosłupa piersiowo-krzyżowego u dzieci z podejrzeniem skoliozy. Ponadto wiele zastrzeżeń budzi sama technika wykonania zdjęć RTG kręgosłupa. Należy je przeprowadzić w pozycji stojącej, obejmując kręgosłup piersiowo-lędźwiowy ze szczytami talerzy biodrowych, aby możliwa była ocena dojrzałości kostnej (test Rissera). Ponadto powinno być wykonane na jednej kliszy lub przy użyciu jednej matrycy cyfrowej. Wskazaniem do badania RTG jest dodatni test pochyleniowy z asymetrią garbu lędźwiowego lub piersiowego >7°. Jedynym odstępstwem od tej zasady jest asymetria barków, łopatek i wcięcia lędźwiowego u dzieci otyłych.
Wyniki badań z ostatnich lat potwierdzają dużą efektywność leczenia zachowawczego w postaci stosowania gorsetów, przy czym badacze zwracają uwagę na odpowiednio długi czas ich noszenia w ciągu doby. Gorsety są dobrze tolerowane przez pacjentów i nie wpływają negatywnie na jakość ich życia. Wyniki tych badań znajdują również potwierdzenie w polskim piśmiennictwie medycznym.19
Skuteczność leczenia rehabilitacyjnego za pomocą specyficznych ćwiczeń w łagodnych postaciach skoliozy potwierdzono w badaniach opartych na zasadach EBM.
Podsumowanie
Skuteczne leczenie zachowawcze skoliozy przy zachowanej niedojrzałości kostnej (w skoliozie łagodnej rehabilitacja, w umiarkowanej – rehabilitacja i stosowanie gorsetów) nadają sens powszechnemu badaniu przesiewowemu.