Kryteria rozpoznania wg III edycji Międzynarodowej klasyfikacji zaburzeń snu

Zgodnie z najnowszą edycją Międzynarodowej klasyfikacji zaburzeń snu (ICSD-3) zaburzenia wybudzenia, do których należy somnambulizm, tworzą spektrum zaburzeń, dla których wyodrębniono wspólne kryteria:⁴

• nawrotowe epizody niepełnego wybudzenia
• niewłaściwa reakcja lub brak reakcji na interwencję z zewnątrz
• brak związku ze świadomością lub marzeniami sennymi
• częściowa lub całkowita amnezja epizodu
• zaburzenie nie może być dostatecznie wyjaśnione innym zaburzeniem snu, zaburzeniem psychicznym, somatycznym lub użyciem substancji/leku.

Tabela 1. Podsumowanie cech charakterystycznych zaburzeń z wybudzenia

Rozgraniczenie między sennowłóctwem a lękami nocnymi i wybudzeniami z dezorientacją polega na ocenie wzbudzenia wegetatywnego i poziomu aktywności pacjenta. Pacjent lunatykujący opuszcza łóżko, chodzi, wykonuje złożone czynności, ma niski poziom aktywacji układu wegetatywnego, jest spokojny, nie sprawia wrażenia przerażonego. W przypadku wybudzeń z dezorientacją dziecko na krótko siada, jest zdezorientowane, ale spokojne, po krótkiej chwili ponownie zapada w sen, nie opuszczając łóżka. Z kolei w lękach nocnych dziecko siada gwałtownie w łóżku, głośno wydaje nieartykułowane dźwięki lub wykrzykuje proste wyrazy, np. mama, sprawia wrażenie przerażonego, ma przyspieszone tętno i oddech. Podsumowanie cech charakterystycznych zaburzeń z wybudzenia przedstawiono w tabeli 1.

W ICSD-3 ze względów praktycznych uogólniono kryteria wymieniane w ICSD-2.

Rozpoznanie somnambulizmu można ustalić na podstawie dokładnie zebranego wywiadu. Stwierdzenie typowych objawów u pacjenta, u którego wystąpiły czynniki wyzwalające, wystarcza do ustalenia właściwego rozpoznania. Badania wideo-EEG czy polisomnograficzne nie są wymagane ani wskazane. Bardzo rzadko udaje się uchwycić w warunkach laboratoryjnych epizod sennowłóctwa, natomiast prawidłowy wynik badania nie wyklucza zaburzenia.

Różnicowanie

Pacjent z klasycznymi objawami somnambulizmu nie sprawia trudności diagnostycznych. Pewne objawy powinny jednak wzbudzić czujność lekarza. Do sygnałów alarmowych (red flags) należą:

• stereotypowy charakter prezentowanych objawów
• początek epizodu w trakcie zasypiania lub kilka-kilkanaście minut później
• znaczna częstość epizodów (każdej nocy) lub występowanie kilku epizodów w ciągu jednej nocy
• występowanie głównie w drugiej części nocy, w godzinach wczesnoporannych
• nadmierna senność w ciągu dnia
• urazy pacjenta lub osób z otoczenia
• objawy sugerujące OBPS lub okresowe ruchy kończyn podczas snu (PLMD – periodic limb movement disorder)
• brak efektów terapii.

W takich przypadkach należy rozważyć rozszerzenie diagnostyki o badanie EEG, wideo-EEG, polisomnografię z zapisem wideo. Przydatne również będzie nagranie filmu z epizodów występujących w warunkach domowych, o co można poprosić rodziców.

W diagnostyce różnicowej somnambulizmu należy wziąć pod uwagę choroby neurologiczne, przede wszystkim epilepsję (np. nocne napady padaczkowe z płata czołowego), psychiatryczne (zaburzenia konwersyjne, nocne napady lęku panicznego) oraz pierwotne zaburzenia snu, które mogą wyzwalać epizody sennowłóctwa (OBPS, PLMD) lub je imitować (zaburzenia zachowania w czasie snu REM, koszmary senne).

Leczenie

Tabela 2. Zasady higieny snu

Postępowanie w somnambulizmie zależy od częstości i nasilenia objawów. Zazwyczaj wystarczające jest postępowanie zachowawcze, polegające na psychoedukacji rodziców i ewentualnie dziecka (w zależności od jego możliwości poznawczych) dotyczącej schorzenia, jego przejściowego charakteru oraz czynników wyzwalających. Rodzicom należy zalecić podjęcie kroków w celu zabezpieczenia miejsca, w którym śpi dziecko, takich jak układanie dziecka do snu na niskim łóżku lub materacu na podłodze, sprzątanie wieczorem przedmiotów, o które dziecko mogłoby się potknąć, zabezpieczenie drzwi i okien, uniemożliwienie swobodnego dostępu do niebezpiecznych urządzeń, np. kuchenki, piekarnika. Należy również podkreślić wagę ścisłego przestrzegania higieny snu (tab. 2), pilnowania, aby dziecko opróżniło pęcherz przed pójściem do łóżka. Warto omówić również postępowanie w trakcie epizodu, takie jak unikanie budzenia dziecka, spokojne towarzyszenie dziecku w celu zabezpieczenia przed urazem, delikatne próby odprowadzenia lunatykującego do łóżka.

Jeśli u dziecka występują zaburzenia mogące wyzwalać epizody, należy wdrożyć adekwatne leczenie. W badaniach dowiedziono, że adenotonsillektomia u dzieci z OBPS oraz pramipeksol w przypadku PLMD znacznie zmniejszają częstość występowania epizodów somnambulizmu. Odnotowano również przypadki ustępowania epizodów somnambulicznych pod wpływem adekwatnego leczenia współistniejącej epilepsji.⁵

Metodą behawioralną o nieudowodnionej skuteczności, którą można zastosować, jest systematyczne wybudzanie polegające na obudzeniu dziecka na 15-30 minut przed typową godziną wystąpienia epizodu. Po obudzeniu dziecka należy utrzymać je w stanie czuwania przez 5 minut, a potem pozwolić zasnąć w sposób standardowy.

Farmakoterapia u dzieci jest niezwykle rzadko stosowana ze względu na przejściowy charakter problemu, brak udowodnionej skuteczności leków oraz wysoki potencjał uzależniający stosowanych preparatów. Obecnie nie ma zaleceń dotyczących stosowania leków w zaburzeniach wybudzenia. W piśmiennictwie znajdziemy opisy przypadków skutecznego leczenia benzodwuazepinami, np. diazepamem lub klonazepamem. Działanie leków polega na redukcji ilości snu NREM. Podejmowano próby leczenia trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi (imipramina) oraz selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (sertralina, paroksetyna), opinie co do ich skuteczności są jednak rozbieżne.

Postępowanie w przypadku opisanej pacjentki

Podstawowym postępowaniem w przypadku Mai powinna być psychoedukacja rodziców i dziecka na temat schorzenia, mająca na celu obniżenie poziomu stresu rodziców, który może dodatkowo zwiększać napięcie u dziecka. Trzeba podkreślić, że zaburzenie jest uwarunkowane genetycznie, zwykle ustępuje samoistnie w okresie dorastania oraz rzadko wymaga leczenia farmakologicznego. Leczenie powinno być zachowawcze. Rodziców należy poinstruować, w jaki sposób zabezpieczyć dziecko przed urazami, np. przez zamykanie mieszkania na zamek niedostępny dziecku, zabezpieczenie okien, unikanie spania na wysokich łóżkach, usuwanie przed snem z podłogi przedmiotów, o które dziecko mogłoby się potknąć; można też rozważyć zainstalowanie alarmu informującego rodziców o opuszczeniu przez dziecko łóżka/sypialni. Dodatkowo warto dopytać, czy w związku z rozpoczęciem obowiązku szkolnego nie doszło do rozregulowania pór snu dziecka i podkreślić wagę unikania deprywacji snu oraz utrzymywania stałych ram snu bez względu na dzień tygodnia.