Badanie fizykalne obejmuje ocenę czynności życiowych oraz pełne badanie przedmiotowe. Ocena poprowadzona według tego schematu pozwala zakwalifikować dziecko do 3 podstawowych kategorii odwodnienia: lekkiego (<5%), średniego (ok. 10%) i ciężkiego (15%). Ten prosty podział pozwala szybko podjąć kluczowe decyzje co do leczenia. W tabeli 2 przedstawiono zestawienie podstawowych cech klinicznych kwalifikujących do poszczególnych stopni odwodnienia. Wystąpienie choćby jednej cechy z kategorii wyższej kwalifikuje chorego do tego stopnia odwodnienia.

Gdzie leczyć?

Ocena kliniczna pacjenta pozwala zakwalifikować go do terapii w warunkach domowych, na szpitalnym oddziale ratunkowym lub oddziale pediatrycznym. Bezwzględnym wskazaniem do hospitalizacji jest ciężkie odwodnienie, szczególnie przebiegające z objawami wstrząsu hipowolemicznego.

Jeśli zdiagnozujemy odwodnienie średniego stopnia, możliwa jest terapia w domu lub początkowo na szpitalnym oddziale ratunkowym. Dziecko nie jest w stanie zagrożenia życia i decyzja dotycząca miejsca leczenia zależy od lekarza badającego, który potrafi ocenić możliwości leczenia w warunkach domowych. W przypadku, gdy pacjent nie wymaga hospitalizacji z powodu choroby, która odwodnienie wywołała, jeśli rodzina współpracuje, a dziecko przyjmuje płyny doustnie, można podjąć próbę wydania zaleceń działań do wykonywania w domu. Dodatkowymi warunkami są dostępność doustnych płynów nawadniających oraz możliwość oceny lekarskiej w ciągu 24 godzin, choćby w warunkach POZ. Jeśli nie ma pewności co do wyżej omówionych warunków, można prowadzić leczenie na SOR-ze do czasu ich ustalenia.

Odwodnienie lekkiego stopnia jest zwykle wskazaniem do pozostawienia dziecka pod opieką rodziców, chyba że wymaga ono hospitalizacji z innej niż odwodnienie przyczyny. Jedynym warunkiem jest dostępność kontroli lekarskiej po upływie 24-48 godzin.

Wybór drogi nawadniania

W większości przypadków odwodnienia średniego i lekkiego wystarczające jest nawodnienie drogą enteralną. Jeśli pacjent jest w stanie przyjąć doustnie wymaganą ilość płynów, należy je rozłożyć równomiernie w ciągu doby na liczne porcje, ograniczając do minimum ryzyko wymiotów.

Jeśli dziecko niechętnie pije samo, dopuszczalne jest stosowanie sondy dożołądkowej na początkowym etapie leczenia oraz u chorych, którzy mają taki dostęp założony na stałe.

Jakie badania dodatkowe warto wykonać?

Tabela 3. Pomocne badania laboratoryjne

Tabela 4. Podstawowe zasady obliczania zapotrzebowania płynowego i niedoboru elektrolitów

Tabela 5. Ocena niedoboru wody i elektrolitów

Jeśli dziecko jest odwodnione w stopniu lekkim lub średnim, leczenie można prowadzić początkowo bez wykonywania badań diagnostycznych. Wyjątkiem jest sytuacja, w której dziecko cierpi na chorobę przewlekłą zwiększającą ryzyko zaburzeń jonowych lub powikłań narządowych. Przykładami takich chorób są przewlekła choroba nerek lub mukowiscydoza.

U dzieci z odwodnieniem ciężkim bądź z grup ryzyka powikłań należy ocenić na wstępie gospodarkę jonową: stężenia sodu, potasu oraz – w wybranych sytuacjach – wapnia i magnezu, gospodarkę kwasowo-zasadową, czynność nerek, morfologię krwi oraz stężenie glukozy (tab. 3). Po uzyskaniu wyników tych badań łatwiej można zaplanować strategie leczenia płynowego i uniknąć błędów w postępowaniu. Wykonanie innych badań uwarunkowane jest poszukiwaniem czynnika powodującego odwodnienie.

Rodzaje odwodnienia w zależności od towarzyszących zaburzeń gospodarki jonowej

Odwodnienie ze względu na zaburzenia sodowe można podzielić na izotoniczne, hipertoniczne lub hipotoniczne:

• izotoniczne (taki sam stopień utraty wody i elektrolitów) – stanowi 65-75% stanów odwodnienia; stężenie sodu w surowicy wynosi 130-150 mmol/l
• hipertoniczne (gdy straty wody są większe niż sodu) – zdarza się w ok. 15% przypadków; stężenie sodu w surowicy wynosi >150 mmol/l
• hipotoniczne (gdy utrata sodu jest większa niż wody) – występuje w 5-10% odwodnień; stężenie sodu w surowicy wynosi <130 mmol/l.

Właściwy dobór płynów nawadniających pozwoli na uniknięcie powikłań związanych z przesunięciami płynowymi w obrębie centralnego układu nerwowego.

Leczenie

Podstawowe zasady leczenia odwodnienia można ująć w kilku kluczowych wskazówkach: