Komentarz

prof. dr hab. n. med. Piotr Albrecht

W przedstawionej publikacji zilustrowano typowo przebiegający napad podgłośniowego zapalenia krtani – przypadłości częstej i, w większości przypadków, stosunkowo łatwej do rozpoznania i leczenia. W analizie przypadku zwrócono uwagę na charakterystyczną porę roku i dnia (a raczej nocy), w której pojawiają się charakterystyczne objawy krupu: szczekający kaszel, duszność wdechowa i stridor wdechowy, niejednokrotnie z towarzyszącym wciąganiem międzyżebrzy, dołów pachowych i zapadaniem się klatki piersiowej (oddech paradoksalny). Rozpoznanie jest (i powinno być) stawiane na podstawie obrazu klinicznego z wykorzystaniem skali Westleya. W zdecydowanej większości przypadków podgłośniowego zapalenia krtani nie ma konieczności wykonywania nawet podstawowych badań pomocniczych, a zwłaszcza RTG klatki piersiowej.

Wskazania do przyjęcia dziecka z ostrym podgłośniowym zapaleniem krtani do szpitala obejmują:

• ciężki przebieg choroby (ocena według skali Westleya) i natężony stridor w spoczynku
• zaburzenia świadomości
• wiek <6 m.ż.
• brak poprawy po leczeniu
• ponowne nasilenie się objawów <24 godzin
• symptomy wskazujące na inną przyczynę obserwowanych objawów lub choroby współistniejące
• względy społeczne i nasilony niepokój rodziców.

W terapii podstawową i udokumentowaną rolę odgrywa doustne lub domięśniowe podanie deksametazonu w jednorazowej dawce 0,15-0,6 mg/kg m.c. Alternatywą dla deksametazonu jest doustny prednizon/prednizolon w dawce 1 mg/kg m.c.

Drugim kluczowym lekiem w terapii podgłośniowego zapalenia krtani jest adrenalina (epinefryna) w nebulizacji, którą w przebiegu ciężkiego stanu należy podać równocześnie ze steroidem lub nawet przed nim. Zaczyna ona działać w ciągu maksymalnie 30 minut od przyjęcia (z reguły już po 10 minutach), a jej efekt utrzymuje się do 2 godzin, toteż stanowi swoisty pomost do czasu osiągnięcia maksymalnego działania przez glikokortykosteroidy (GKS). Dawka adrenaliny (epinefryny) racemicznej 2,25% wynosi 0,05 ml/kg m.c. (maksymalnie 0,5 ml) i powinno się ją podać w rozcieńczeniu z 0,9% NaCl. Dostępna w większości europejskich krajów (i znacznie tańsza) adrenalina 1:1000 (L-epinefryna 0,1%) powinna być natomiast dawkowana 0,5 ml/kg m.c. (maksymalnie 5 ml). Jeżeli nie obserwuje się poprawy lub następuje szybki nawrót objawów, nebulizację można powtarzać.

Jeśli chodzi o stosowanie glikokortykosteroidów w nebulizacji – badania dotyczą głównie budezonidu – nie wykazano żadnej jego przewagi nad podaniem systemowym. Przyjmowanie budezonidu w nebulizacji jest obarczone ryzykiem braku współpracy dziecka i niedostateczną depozycją w miejscu docelowym. Liczba możliwych błędów popełnianych podczas nebulizacji (np. niepełne przyleganie maseczki) powoduje utratę nawet ponad połowy dawki leku. Jest to również terapia znacznie droższa. Zalecana dawka budezonidu w nebulizacji wynosi 2 mg, a czas rozpoczęcia działania leku to około 30 minut. Nie udowodniono zysków z powtarzania nebulizacji z zastosowaniem steroidów. Terapia łącząca GKS systemowe i wziewne nie znajduje poparcia w dowodach naukowych, zwiększa jedynie ryzyko działań niepożądanych.

Jeżeli objawom towarzyszy podwyższona temperatura ciała, należy podać leki przeciwgorączkowe: ibuprofen lub paracetamol w dawkach odpowiednich do masy ciała. Bierną tlenoterapię zaleca się wyłącznie u pacjentów z ciężką postacią krupu i saturacją O₂<90-92%. W indywidualnych przypadkach ostrego podgłośniowego zapalenia krtani wywołanego przez wirusy grypy można rozważyć leczenie inhibitorami neuraminidazy (oseltamiwir).

Integralną częścią terapii krupu jest odpowiednia podaż płynów – dożylna lub doustna. Trzeba zdawać sobie sprawę z tego, że zdecydowana większość chorych nie wymaga innego nawadniania niż doustne.

Nie ma uzasadnienia stosowanie w podgłośniowym zapaleniu krtani leków przeciwhistaminowych, i to bez względu na generację. Warto dodać, że pierwsza generacja ma dodatkową wadę, gdyż działa osuszająco na drogi oddechowe.

Z wyjątkiem ewidentnego nadkażenia bakteryjnego antybiotykoterapia w podgłośniowym zapaleniu krtani jest zdecydowanie przeciwwskazana.¹ Na marginesie należy podkreślić, że wstępna antybiotykoterapia zastosowana u 17-miesięcznego chłopca w związku z zapaleniem gardła była zupełnie zbędna, gdyż u dzieci w tym wieku nie spotyka się anginy paciorkowcowej, a inne bakterie w zapaleniu gardła nie odgrywają żadnej roli (nie leczą infekcji wirusowej – ponad 90% przypadków zapalenia gardła).

Piśmiennictwo

1. Hryniewicz W, Albrecht P, Radzikowski A (red.). Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2016. Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2016. www.antybiotyki.edu.pl/pdf/Rekomendacje2016.pdf.