Dostęp Otwarty

Wydawałoby się, że wobec takich klarownych wskazówek diagnostycznych rozpoznanie nie będzie sprawiało problemu, ale tak nie jest. Jak pisałem wcześniej, pacjenci z osobowością pograniczną po mistrzowsku potrafią się adaptować do struktur zewnętrznych, więc wrażenie klinicystów jest mocno zniekształcone przez okoliczności i potrzeby pacjenta.

Podstawowym mechanizmem psychicznym służącym do nawiązania ważnego kontaktu międzyludzkiego jest projekcyjna identyfikacja. To pierwotny mechanizm opisany po raz pierwszy przez psychoanalityczkę Melanie Klein. Opiera się na rozszczepieniu i polega na projekcyjnym przekazaniu drugiej osobie własnych wewnątrzpsychicznych części, z którymi ta druga osoba się identyfikuje. Na przykład projektowany może być wewnętrzny obiekt nienawistny i odrzucający. Klinicysta konfrontowany z własną potrzebą, aby pacjenta się pozbyć, może zareagować upozorowaną troską i opieką. Albo, po projekcji wewnętrznego obiektu nadużywającego seksualnie, klinicysta konfrontowany z własnym pożądaniem reaguje obronną ochroną „delikatnej” pacjentki przed „złem tego świata”.

Opisywany mechanizm jest całkowicie nieświadomy i opiera się na niezwykle intensywnych emocjonalnie przeżyciach, które w kontaktach z ludźmi zdrowymi psychicznie praktycznie się nie zdarzają, a jeżeli nawet, to mają konstruktywne cele.

Mechanizm projekcyjnej identyfikacji potrafi bardzo utrudnić diagnozę. Pamiętam pacjenta z osobowością pograniczną, który miał sześć różnych rozpoznań psychiatrycznych, z wyjątkiem rozpoznania zaburzenia osobowości. Rozszczepienie i projekcyjna identyfikacja widoczne są także w terapii grupowej, gdzie uczestnicy grupy i terapeuci są „obdarzani” różnymi wewnętrznymi obiektami pacjentów. Jako przykład mogę podać pacjentkę, która wzbudziła w personelu oddziału nerwic wielogodzinne dyskusje nad rozpoznaniem. Terapeuci i lekarze mieli koncepcje: zaburzenia nerwicowego, schizofrenii i choroby neurologicznej, których w żaden sposób nie można było zintegrować. Podstawową sprawą przy diagnozowaniu nie jest zatem trudność techniczna w rozpoznawaniu objawów, ale zachowanie elementarnej racjonalności i refleksyjności.

Tendencje samobójcze

Osoby z osobowością pograniczną często zachowują się w sposób ewidentnie szkodliwy dla siebie, co powoduje straty życiowe lub podtrzymuje niski status społeczny. Częste jest nadużywanie substancji psychoaktywnych oraz konflikty z prawem i osobami z otoczenia. Groźby i próby samobójcze są bardzo częste, w wyniku samobójstwa odbiera sobie życie 8-10 proc. z osób z tym zaburzeniem.[2,4] Można powiedzieć, że fantazje samobójcze i samouszkodzenia są stałym elementem relacji terapeutycznej i każdy klinicysta będzie się z nimi konfrontował. Dużą trudność stanowi fakt, że groźby samobójcze mogą być zrealizowane i w konsekwencji obciążyć osobę leczącą. Z drugiej strony są one używane jako element nacisku i manipulacji i trudno im się poddać. Postępowanie w przypadku tendencji samobójczych pacjentów z osobowością pograniczną jest jednym z trudniejszych elementów terapii.

Może się wydawać, że w sytuacji zagrożenia samobójczego postępowanie z pacjentem staje się sprawą bardzo istotną i do klinicysty należy podjęcie odpowiednich decyzji. Ten generalnie poprawny sposób myślenia całkowicie nie sprawdza się w terapii pacjentów z osobowością pograniczną, ponieważ jest prostym odzwierciedleniem ich skłonności do odreagowywania w działaniu. Pewne procesy psychiczne doprowadzają pacjenta do dylematu: zabić się, czy nie. Jeżeli klinicysta zastanawia się, czy pacjenta ratować, czy nie, w bezpośredni sposób powtarza ten dylemat, odwracając się od przytłoczonego nim Ja pacjenta. W takiej sytuacji zarówno pacjent, jak i klinicysta mogą się znaleźć w podobnej bezrefleksyjnej sytuacji rozważania samobójstwa i związanej z tym bezradności.

Gabbard, zastanawiając się nad przeciwprzeniesieniem terapeuty, cytuje Searlesa: „Tak więc paradoksalnie ten lekarz, który jest najbardziej zatroskany o to, by utrzymać pacjenta przy życiu, jest równocześnie tym, który na poziomie nieświadomym najenergiczniej popycha go do tego, co wydaje się jedynym autonomicznym wyborem, który mu pozostał, to znaczy do samobójstwa”.[5] Upraszczając myślenie psychoanalityczne można powiedzieć, że nie ma sposobu na uratowanie człowieka, który postanowił odebrać sobie życie i konsekwentnie do tego dąży. Problem i jego rozwiązanie nie są więc zlokalizowane w działaniu lekarza, ale w przeżyciach psychicznych pacjenta (notabene jest to sytuacja odwrotna niż w leczeniu internistycznym, co może mylić lekarzy).

Kernberg proponuje, aby postępowanie związane z zagrożeniem samobójczym uzgodnić z pacjentem na samym początku leczenia. Przedyskutowania wymagają zakresy odpowiedzialności terapeuty i pacjenta oraz ewentualna rola rodziny pacjenta (w jakich przypadkach klinicysta może zwracać się o pomoc). Najwłaściwszą reakcją wydaje się zalecenie pacjentowi, aby w razie intensywnych fantazji samobójczych udał się do szpitalnego oddziału ratunkowego lub izby przyjęć szpitala psychiatrycznego w celu oceny zagrożenia i ewentualnych wskazań do hospitalizacji. Kiedy groźby samobójcze są częste i stają się stylem życia pacjenta, problem wymaga omówienia z rodziną. Najlepiej nie ukrywać zagrożenia przed rodziną ani pacjentem i otwarcie wyrazić opinię, że leczone zaburzenie jest poważne i stanowi zagrożenie dla życia. Terapeuta może oferować troskę i zaangażowanie, ale nie powinien dawać gwarancji ochrony przed samobójstwem. Jeżeli nie ma możliwości dialogu z pacjentem na temat fantazji samobójczych, lepiej otwarcie powiedzieć, że jego życie jest poważnie zagrożone.[4]

Kernberg proponuje szacowanie ryzyka samobójstwa na podstawie zachowania i wypowiedzi pacjenta, dzieląc groźby samobójcze na wynikające z zaburzenia osobowości i stanu depresyjnego. Te drugie miałyby wymagać konkretnego postępowania, np. podania leków lub hospitalizacji, podczas gdy pierwsze jedynie wprowadzenia do dialogu terapeutycznego. Myślę jednak, że racjonalne ocenianie zagrożenia samobójczego jest ryzykowne, ponieważ nieświadomych procesów emocjonalnych rozgrywających się w relacji terapeutycznej nie da się skategoryzować. Bardziej pomocne mogą być przeniesieniowe uczucia i fantazje terapeuty. Jeżeli czuje się on swobodnie i jest w stanie nie przejąć omnipotentnej odpowiedzialności za pacjenta, zagrożenie jest raczej niskie. Jeżeli natomiast jest zaniepokojony i przepełniony imperatywem przeciwdziałania zagrożeniu, czy też obronnie zagrożeniu zaprzecza, może być ono poważne. Taką sytuację dobrze jest poddać superwizji.

Samouszkodzenia i zachowania agresywne

Są one przejawem konfliktu przeniesieniowego, który nie wyraża się poprzez przeżywanie i werbalizację, ale poprzez działanie, co jest zresztą charakterystyczne dla patologii pogranicznej. Nawet jeżeli pacjent sprawia wrażenie refleksyjnego i przeżywającego, błyskawicznie może przejść do odreagowania poprzez działanie. Czasami wystarczy ziewnięcie, mrugnięcie oczami lub realnie obojętna uwaga, aby pacjent zareagował złością lub furią. Sytuacje takie powodują, że terapeuta czuje się terroryzowany. Obawa przed gwałtownymi zachowaniami pacjenta prowadzi wtedy do wewnętrznej cenzury. Jest to jedna z typowych sytuacji przeniesieniowych, w której pacjent za pomocą projekcyjnej identyfikacji „zaszczepia” w terapeucie wewnętrzny obiekt kontrolująco-terroryzujący. Gabbard pociesza, że można w tym odnaleźć znaczenie komunikacyjne – terapeuta poczuje się tak, jak czuje się przez większość czasu pacjent i poprzez poradzenie sobie z własnym stanem emocjonalnym pomoże także pacjentowi.[5] Czasami jednak przeciwprzeniesieniowa wrogość do pacjenta lub lęk przed jego gwałtownością przekraczają umiejętności emocjonalne terapeuty i traci on zdolność do leczenia. Jest to sytuacja częsta i nie musi świadczyć o terapeucie, zwłaszcza początkującym, ale o intensywnym zwarciu przeniesieniowym. Jeżeli klinicysta sam nie jest zdolny do refleksji na temat tego, co się dzieje w relacji terapeutycznej, pomóc może jedynie superwizja.

W przypadku pacjentów intensywnie odreagowujących poprzez działanie Gabbard proponuje wyznaczenie granic „wytrzymałości” terapeuty, w których jest on w stanie prowadzić leczenie. Chociaż sprawia to wrażenie stawiania pacjentowi warunków, jest w istocie uznaniem realnych ograniczeń terapeuty i chroni go przed przyjęciem omnipotentnej roli „wybawiciela”.

Bezpośrednia słownie wyrażana wściekłość i nienawiść pacjenta jest zazwyczaj możliwa do przyjęcia, ale powtarzająca się często skłania do zastanowienia się nad przeniesieniem i przeciwprzeniesieniem. W niektórych sytuacjach, np. leczenia ofensywnego mężczyzny prowadzonego przez kobietę, zagrożenie terapeutki musi być jednak realnie brane pod uwagę i wyznaczenie granic jest konieczne dla jej bezpieczeństwa.

Samouszkodzenia przeprowadzane są najczęściej przez nacinanie skóry na kończynach i brzuchu, wbijanie igieł, wyrywanie włosów (trichotillomania), szczypanie się, oparzanie się (zapalniczką, zapałkami, papierosami), co powoduje różnego rodzaju i rozmiaru uszkodzenia skóry. Niektórzy pacjenci zatruwają się lekami lub substancjami psychoaktywnymi. Inni, poprzez nieostrożne zachowanie, stają się ofiarami urazów i wypadków. Jeżeli nasila się to w czasie leczenia, jest sygnałem narastającej w pacjencie wrogości, która z różnych powodów nie może się przejawić w dialogu terapeutycznym. Można założyć wtedy, że samouszkodzenia są wyrazem destrukcyjnych tendencji pacjenta i niezatrzymane doprowadzą do realnego zniszczenia. Lepiej wtedy przerwać leczenie i skierować pacjenta do chirurga lub internisty.

Załamania psychiczne

Osobowość chwiejna emocjonalnie z reguły występuje razem z innymi zaburzeniami psychicznymi. Skodol i wsp. wykazali, że takie rozpoznanie jest predyktorem wszystkich zaburzeń lękowych.[6] Westphal i wsp. po badaniu 57 osób z tym zaburzeniem osobowości u 91 proc. (czyli 52) stwierdzili przynajmniej jeszcze jedno zaburzenie psychiczne.[7] Typowymi zaburzeniami psychicznymi występującymi z osobowością chwiejną emocjonalnie są:

  • uzależnienie
    • od alkoholu,
    • od innych substancji psychoaktywnych,
  • zaburzenia
    • odżywiania,
    • nerwicowe,
    • nastroju,
    • zachowania z wybuchami agresji,
    • tożsamości i preferencji seksualnej,
    • przemijające psychotyczne.

Ponieważ samo zaburzenie osobowości jest czasami trudne do zauważenia, można odnieść wrażenie, że duża ich część z tej listy występuje samodzielnie, podczas gdy u ich podłoża leżą często nierozpoznane zaburzenia osobowości. Powierzchowne leczenie, zwłaszcza farmakologiczne, nie jest w takich przypadkach skuteczne, ponieważ nie odnosi się do zaburzenia podstawowego, które prędzej czy później da znać o sobie w postaci nawrotów lub pojawienia się innych zaburzeń psychicznych.

Dużym problemem medycznym są powikłania somatyczne. Można je podzielić na: