Farmakoterapia
Praktyczne wykorzystanie opipramolu u pacjentów z lękiem i somatyzacją
Dr n. med. Sławomir Murawiec
Dr n. med. Sławomir Murawiec
Poradnik uwzględnia trzy aspekty decydujące o wyborze farmakoterapii w lęku i somatyzacji:
■ obraz kliniczny współistniejących zaburzeń lękowo-depresyjnych i somatyzacyjnych,
■ profil działania leku odpowiadającego temu spektrum objawów,
■ doświadczenie empiryczne łączące obydwa aspekty w prowadzonej terapii.
Przykład opipramolu pozwala na uwidocznienie znaczenia wymienionych zagadnień w świetle szczególnego profilu działania tego leku.
„Psychofarmakologia swoistego leku”
Yeomans i wsp.[1,2] proponują zmianę podejścia do leczenia farmakologicznego w psychiatrii. Autorzy ci postulują odejście od myślenia o działaniu leków jako specyficznych wobec określonego zaburzenia (przypisanych do konkretnego rozpoznania) i zmianę na podejście oparte na „psychofarmakologii swoistego leku”. To pierwsze podejście jest skoncentrowane na diagnozach psychiatrycznych, a leki są widziane jako przypisane do danego zaburzenia (na przykład „lek na depresję”, „lek na schizofrenię”). Podejście proponowane przez Yeomansa i wsp. wychodzi z odwrotnego założenia. W jego centrum znajduje się lek, a dokładniej jego działanie wobec procesów psychicznych (lub szerzej psychofizjologicznych). Autorzy tej koncepcji piszą: „podejście zgodne z założeniem o «swoistości leku» polega na dokonaniu oceny, czy wpływ leku na czynności psychiczne i zachowanie może okazać się użyteczny dla pacjenta (mając na uwadze określoną sytuację życiową chorego)”. W takim ujęciu możemy myśleć o działaniu leku w następującym kontekście: jak to działanie może być wykorzystane w prowadzeniu skutecznej psychofarmakologii osób mających zakłócenie określonych czynności psychicznych, których objawy mogą korzystnie odpowiedzieć na działanie danego leku.
Można zauważyć, że tego rodzaju podejście jest już tak naprawdę znane lekarzom w praktyce, co odnotowują autorzy cytowanej pracy, pisząc: „wielu psychiatrów kieruje się założeniami modelu «swoistości leku» (jednak nie mówiąc o tym wprost), zwłaszcza w przypadku farmakoterapii niezgodnej z zarejestrowanymi wskazaniami czy charakterystyką produktu leczniczego. Dotyczy to często sytuacji, gdy leki stosuje się z powodu ich wpływu na emocje lub zachowanie”. „Psychofarmakologia swoistego leku” zakłada więc umieszczenie w centrum uwagi działania leku, dopasowanie tego działania do obserwowanych u pacjenta zmian (objawów psychopatologicznych, zakłóceń procesów psychofizjologicznych) i wychodzi z założenia, że lekarze, znając efekty działania danej substancji, stosują ją wszędzie tam, gdzie przypuszczają, że może ona okazać się skuteczna. Nie może to prowadzić do pomijania zarejestrowanych wskazań do stosowania leku, jednak wprowadza odmienne rozumienie jego działania.
Opipramol w terapii zaburzeń psychicznych
Opipramol jest substancją o dość unikalnych własnościach farmakologicznych. Mogą one być wykorzystane w terapii objawów lękowych i somatyzacyjnych obserwowanych z dużą częstością wśród osób zgłaszających się do psychiatrów, lekarzy innych specjalności oraz lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Chodzi tu o unikalny mechanizm jego działania i wynikający z niego zakres skuteczności wobec objawów z kręgu lęku i somatyzacji. Lekowi temu poświęcono w polskim piśmiennictwie stosunkowo dużo uwagi.[3-8] Patejuk-Mazurek[8] zauważa, że wiele lat obecności opipramolu na rynku spowodowało, że „lekarze mają szerokie doświadczenie w stosowaniu leku, poparte badaniami klinicznymi. Jest wiele molekuł, które w tym czasie zostały zapomniane lub wyparte z rynku, jednak opipramol nadal jest wykorzystywany i ma swoje miejsce w farmakoterapii”. Ta opinia wskazuje na dwa elementy – skuteczność działania leku wobec objawów obecnych u pewnej szerokiej populacji osób oraz obserwowany od dekad charakter obecności tego zakresu objawów (skoro lek jest wykorzystywany od chwili powstania do czasów obecnych).
Rozpoznawanie zaburzenia lękowego uogólnionego i zaburzeń pod postacią somatyczną
Według ICD-10[1] cechą zaburzenia lękowego uogólnionego jest uogólniony, uporczywy i występujący niezależnie od okoliczności lęk. Pacjenci wypowiadają skargi na: stałe uczucie zdenerwowania, drżenie, napięcie mięśniowe, pocenie się, zawroty głowy, przyspieszone bicie serca i poczucie „niepokoju” w nadbrzuszu. Pacjenci mogą wyrażać obawy, że oni sami lub ktoś z bliskich wkrótce zachoruje albo będzie miał wypadek, występują również inne obawy i przewidywania złych wydarzeń. Pacjentów cechuje martwienie się przyszłymi niepowodzeniami, uczucie napięcia, trudności w koncentracji, a także napięcie ruchowe, niemożność spokojnego siedzenia, bóle napięciowe głowy, drżenie, niemożność odprężenia się. Z objawów autonomicznych występują: zawroty głowy, pocenie się, tachykardia, przyspieszenie oddechu, „niepokój” w nadbrzuszu, suchość w ustach i inne tego rodzaju objawy. Zaburzenie występuje częściej u kobiet, a jego przebieg jest przewlekły ze zmiennym nasileniem objawów.
Badawcze kryteria diagnostyczne ICD-10[2] uszczegóławiają tę listę objawów lęku uogólnionego: odczucie bicia lub ciężaru serca albo przyspieszenie jego czynności, pocenie się, drżenie lub dygotanie, suchość w jamie ustnej, utrudnione oddychanie, uczucie dławienia się, ból lub dyskomfort w klatce piersiowej, nudności lub nieprzyjemne doznania brzuszne, zawroty głowy, brak równowagi, wrażenie omdlewania, uczucie oszołomienia, poczucie nierealności przedmiotów lub nierealności samego siebie, obawa utraty kontroli, „zwariowania”, wyłączania się, uderzenia gorąca, zimne dreszcze, poczucie drętwienia lub swędzenia, napięcie, pobolewanie i ból mięśni, niepokój, niemożność wypoczynku, poczucie zamknięcia, znalezienia się „na krawędzi”, napięcia psychicznego, poczucie ciała obcego w gardle lub trudności połykania, wzmożona reakcja na zaskoczenie lub przestrach, trudności w koncentracji, poczucie pustki w głowie z powodu lęku i zmartwień, stała drażliwość, trudności w zasypianiu z powodu zmartwień.
Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną – główną cechą tych zaburzeń są powtarzające się skargi na objawy somatyczne (fizyczne) wraz z uporczywym domaganiem się kolejnych badań pomimo ich negatywnych wyników i zapewnienia lekarzy o braku fizycznych podstaw do występowania objawów. W skład tej kategorii diagnostycznej wchodzą:
■ zaburzenia somatyzacyjne (z somatyzacją),
■ zaburzenia hipochondryczne,
■ zaburzenia (dysfunkcje) autonomiczne występujące pod postacią somatyczną,
■ uporczywe bóle psychogenne.
Zaburzenia somatyzacyjne (z somatyzacją) cechują się występowaniem wielorakich, nawracających i często zmieniających się skarg somatycznych. Większość pacjentów od lat krąży pomiędzy lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej a specjalistami. Objawy somatyzacji mogą dotyczyć wszystkich części i układów ciała, ale do najczęstszych należą objawy ze strony układu trawiennego (ból, wzdęcia, odbijania, wymioty, nudności itp.) oraz nieprzyjemne doznania (swędzenie, pieczenie, cierpnięcie, drętwienie, bolesność itp.) lub wykwity skórne (wysypki). Pospolite są też skargi dotyczące sfery seksualnej i miesiączkowania. Somatyzacji często towarzyszą depresja i lęk. Kryteria diagnostyczne tego zaburzenia wymagają obecności objawów od dwóch lat.
W zaburzeniach autonomicznych występujących pod postacią somatyczną pacjenci zgłaszają objawy przypominające zaburzenia funkcji układu lub narządu, który jest w głównej mierze unerwiony i kontrolowany przez układ autonomiczny – układu krążenia, pokarmowego czy oddechowego, czasami moczowo-płciowego. Według ICD-10 występują tu głównie dwa typy objawów:
■ subiektywnie dostrzegalne oznaki pobudzenia układu autonomicznego, np. przyspieszona akcja serca, pocenie się, zaczerwienienie lub drżenie,
■ objawy indywidualne, subiektywne i niespecyficzne, np. uczucie wędrujących bólów, pieczenia, ciężkości, ściskania czy odczucie wzdęcia albo rozdymania.
W skład tej kategorii diagnostycznej wchodzą takie pojęcia jak nerwica serca, zespół da Costy, astenia neurocirculatoria, nerwica żołądka, psychogenna czkawka, aerofagia, niestrawność, kurcz wpustu, psychogenne wzdęcia, colon irritabile, biegunka psychogenna, psychogenne postacie kaszlu i hiperwentylacji, psychogenne zwiększenie częstotliwości oddawania moczu, dysuria.
Piśmiennictwo
1. ICD-10 Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius. Instytut Psychiatrii i Neurologii, Kraków Warszawa 2000
2. ICD-10 Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania. Badawcze kryteria diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius. Instytut Psychiatrii i Neurologii, Kraków Warszawa 1998
Jak wskazano w poprzedniej pracy poświęconej temu lekowi,[5] istnieje w psychiatrii szeroka grupa pacjentów z mieszanymi zaburzeniami lękowo-depresyjno-somatyzacyjnymi. Ta grupa pacjentów cierpi z powodu długotrwałych zaburzeń, falujących co do nasilenia oraz zmiennych co do przesuwania się akcentów na poszczególne grupy objawów (raz bardziej depresyjnych, kiedy indziej bardziej lękowych lub somatyzacyjnych). W opisie części tej grupy osób używa się także pojęcia „niewytłumaczalnych medycznie objawów somatycznych” (medically unexplained somatic symptoms).
U pacjentów z tej grupy postawienie jednoznacznej diagnozy bywa trudne, często są leczeni przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, niekiedy wykazują opór przy próbach skierowania ich do psychiatry. Bardzo często badanie psychiatryczne ujawnia prawdopodobne psychologiczne i związane z ich sytuacją życiową podłoże wystąpienia tych zaburzeń. W obecnie obowiązującej klasyfikacji zaburzeń psychicznych[9] grupa ta może być diagnozowana w obrębie zaburzeń lękowych, zaburzeń pod postacią somatyczną oraz zaburzeń depresyjnych o mniejszym nasileniu. Ten podział w wielu wypadkach nie odzwierciedla doświadczeń codziennej praktyki, w której obrazy kliniczne tego rodzaju zaburzeń przenikają się wzajemnie.
W kontekście prowadzenia leczenia tego spektrum problemów można mówić o opipramolu, jak czyni to Prusiński, jako o „szczególnym leku psychowegetatywnym”. Opipramol jest obecnie umieszczany w grupie leków o działaniu uspokajającym (anksjolitycznym) i zarejestrowany w leczeniu zaburzeń lękowych uogólnionych oraz zaburzeń pod postacią somatyczną. Ma także słabe działanie przeciwdepresyjne, co bywa tłumaczone z języka niemieckiego jako efekt „rozjaśniający nastrój”. Nie powoduje objawów uzależnienia, co jest istotne w przypadku konieczności długotrwałego leczenia przeciwlękowego. Jego mechanizm działania, aczkolwiek znane są mechanizmy receptorowego działania tego leku, nie jest w pełni wyjaśniony. Wprowadza to trzeci z przywołanych na wstępie elementów, to znaczy leczenie empiryczne, oparte na doświadczeniu klinicznym, odpowiadającym stwierdzonemu profilowi jego działania.
Zestawiając przedstawione wyżej zagadnienia, możemy zaproponować następującą sekwencję:
- umieszczenie działania klinicznego opipramolu w centrum uwagi,
- wyodrębnienie problemu klinicznego odpowiadającego temu działaniu,
- wskazanie punktów stycznych pomiędzy potrzebami terapeutycznymi a działaniem leku.
Praktyczne zastosowanie opipramolu
Opipramol wykazuje skuteczność wobec objawów zaburzenia lękowego uogólnionego oraz zaburzeń pod postacią somatyczną, wchodzących w skład szerokiej grupy objawów łączących objawy psychofizjologiczne: wegetatywne, psychologiczne i psychopatologiczne (tabela 1).
Tabela 1. Profil działania opipramolu a objawy w grupie pacjentów z lękiem uogólnionym i zaburzeniami pod postacią somatyczną.
W leczeniu zaburzeń z opisywanego tu kręgu stosowane są leki z grupy przeciwdepresyjnych, głównie SSRI i SNRI (selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny), ale także inne leki z tej grupy, jak leki czteropierścieniowe (mianseryna, mirtazapina), trazodon, leki z grupy benzodiazepin oraz hydroksyzyna, pregabalina, niekiedy także niskie dawki leków przeciwpsychotycznych (np. klasycznych neuroleptyków, kwetiapina i inne).[10-12] Tabela 2 omawia działanie opipramolu w kontekście pewnych szczególnych sytuacji klinicznych w porównaniu z innymi lekami stosowanymi w leczeniu omawianej tu grupy zaburzeń.