Dostęp Otwarty

Aktualności naukowe

Jak poprawić skuteczność terapii elektrowstrząsowej (EW)?

Prof. dr hab. med. Łukasz Święcicki

II Klinika Psychiatryczna Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Japońscy psychiatrzy zaproponowali prostą metodę poprawy skuteczności kuracji elektrowstrząsowej (EW) – u pacjentów, u których zabiegi obustronne nie powodowały wystarczająco długiej czynności napadowej, autorzy zmieniali procedurę i w dalszej części kuracji wykonywali zabiegi jednostronne.

Autorzy doniesienia przypominają, że zabiegi EW są powszechnie stosowaną procedurą medyczną w psychiatrii. Twierdzą nawet, że zapoczątkowaną już w XVI wieku (nie podają źródła, które potwierdzałoby tak „starożytny” rodowód metody…). W celu maksymalizacji korzyści i minimalizacji działań niepożądanych opracowano szereg technicznych modyfikacji tej metody. Jedną z możliwości jest zmiana położenia elektrod na głowie pacjenta. Stosuje się trzy różne procedury – EW dwuczołowe, dwuskroniowe i jednostronne. W przypadku zabiegów jednostronnych umieszcza się jedną elektrodę w prawej okolicy skroniowej, a drugą w prawej okolicy potylicznej (po ogoleniu włosów, jeśli sytuacja tego wymaga). Obustronne położenie elektrod jest na ogół uważane za skuteczniejsze, a przynajmniej pozwalające na uzyskanie szybszego efektu klinicznego. Położenie jednostronne jest uważane za bezpieczniejsze z punktu widzenia ewentualnych objawów niepożądanych – zaburzenia świadomości, zaburzenia pamięci – które występują u części pacjentów poddawanych zabiegom EW.

Aparat do EW pozwala także na dostosowywanie ładunku prądu stosowanego do zabiegu. Jednym z istotnych problemów ograniczających skuteczność zabiegów EW jest zwiększanie się progu drgawkowego podczas trwania kuracji. W przypadku wielu chorych oznacza to, iż po wykonaniu kilku zabiegów próg drgawkowy staje się tak wysoki, że za pomocą ładunku elektrycznego o bezpiecznej wartości (autorzy podają wartość 540 milikulombów) nie można uzyskać wystarczająco długiej (co najmniej 15 sekund) czynności napadowej. W celu przezwyciężenia tego problemu stosuje się różnego rodzaju metody – zmienia się leki stosowane do znieczulenia, podaje się pacjentowi dodatkowo leki obniżające próg drgawkowy (kofeina, teofilina, klozapina), a także unika się podawania leków, które próg drgawkowy podwyższają.

Autorzy zaproponowali rozwiązanie, które ich zdaniem jest znacznie prostsze i bardzo skuteczne. W opisanym przez nich badaniu wzięło udział 22 pacjentów (13 z rozpoznaniem schizofrenii, 3 – psychozy schizoafektywnej, pozostali z depresją). Wszystkie zabiegi rozpoczynano w procedurze obustronnej. Za minimalną skuteczną długość napadu przyjęto 15 sekund. W przypadku skrócenia czynności napadowej poniżej wyznaczonego progu zmieniano procedurę na zabiegi jednostronne po stronie prawej. Zmiana procedury pozwoliła na uzyskanie napadów o skutecznej długości w ponad 80 proc. przypadków (biorąc pod uwagę łączną liczbę sesji EW). Skuteczność kliniczną zabiegów autorzy ocenili jako dobrą, 21 pacjentów mogłoby być wypisanych ze szpitala po zakończeniu kuracji. Poprawa ogólnego funkcjonowania chorych mierzona za pomocą Global Assessment of Functioning wyniosła średnio 152 proc.

Masatoshi E, Ryo M. When to switch from bilateral to unilateral electroconvulsive therapy: a simple way to elicit seizures in high seizure threshold cases. Neuropsychopharmacol Rep. 2018. 1-5. DOI: 10.1002/npr2.12039


Czescy psychiatrzy próbowali rozwiązać ten sam problem – niemożność uzyskania napadu o wymaganym czasie trwania – w znacznie bardziej skomplikowany sposób. Autorzy opisali przypadek 76-letniego mężczyzny z depresją lekooporną z objawami psychotycznymi w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej. Pacjent został skierowany do szpitala w celu wykonania zabiegów EW. Po przyjęciu jego stan znacznie się pogorszył – obserwowano objawy katatonii, odmawiał picia i jedzenia. Nie wyraził zgody na leczenie EW (lub nie był zdolny do jej wyrażenia – nie wynika to jednoznacznie z treści doniesienia) i zabiegi rozpoczęto bez zgody ze względu na zagrożenie życia. Po pięciu zabiegach stan pacjenta wyraźnie się poprawił, ustąpiły objawy katatonii. Nadal jednak występowały objawy depresji o znacznym nasileniu. Pacjent wyraził zgodę na kontynuowanie zabiegów.

Ze względu na stałe podwyższanie się progu drgawkowego lekarze nie byli w stanie uzyskać wystarczająco długich napadów drgawkowych. W celu opanowania tego problemu autorzy poddali pacjenta zabiegom powtarzalnej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (rTMS) po stronie lewej, bezpośrednio przed każdym zabiegiem EW. Na podstawie analizy parametrów zabiegu badacze ocenili, że zastosowanie takiej procedury pozwoliło na obniżenie progu drgawkowego o 50 proc. Po wykonaniu kolejnych zabiegów (łącznie 13) obserwowano dalszą poprawę stanu psychicznego pacjenta, choć nie udało się uzyskać całkowitego ustąpienia urojeń. Utrzymywały się także zaburzenia funkcji poznawczych, choć zdaniem autorów nie miały one związku z przeprowadzonym leczeniem i występowały także przed rozpoczęciem zabiegów. Nie obserwowano żadnych istotnych działań niepożądanych związanych ze stosowaniem leczenia. Autorzy zwracają uwagę na trudności techniczne związane ze stosowaną procedurą – m.in. konieczność przeprowadzenia rTMS bezpośrednio przed zabiegiem EW – w tym przypadku w odstępie 70 minut.

Albrecht J i wsp. Lowering the seizure threshold in electroconvulsive therapy using transcranial magnetic stimulation: a case report. Brain Stimulation. https://doi.org/10.1016/j.brs.2019.01.012


Występowanie lekoopornej depresji i lekoopornej schizofrenii jest bardzo poważnym problemem klinicznym. Zabiegi EW ze względu na dużą skuteczność zyskują w ostatnich latach na popularności i wydaje się, że ta tendencja się utrzyma. Pojawiają się jednak w związku z tym nowe problemy – jednym z poważniejszych jest trudność uzyskania odpowiednio długiej czynności napadowej. W prezentowanych artykułach zaproponowano dwa bardzo różne podejścia – jedno bardzo proste, drugie bardzo skomplikowane. Oczywiście lepiej byłoby wybrać proste, być może jednak jest ono mniej skuteczne. Wydaje się, że problem zasługuje na dalsze wnikliwe badania, choć być może osoby niewtajemniczone odnoszą wrażenie, że to techniczne drobiazgi. Od tych szczegółów może jednak zależeć ludzkie życie.