Szczególną uwagę należy zwrócić na kwestię leczenia kobiet w wieku rozrodczym. Każdorazowo terapię w tej grupie należy rozpocząć od wykonania testu ciążowego. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego z 2019 r. są zgodne z zaleceniami National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Wielka Brytania) z 2018 r. i zakładają, że u kobiet z łagodnym do umiarkowanego epizodem depresji w okresie ciąży lub połogu należy rozważyć stosowanie psychoterapii poznawczo-behawioralnej (CBT – cognitive-behavioral therapy) bądź programów samopomocy. Natomiast u kobiet z ciężką depresją w wywiadzie, u których w czasie ciąży lub połogu występują objawy łagodnej depresji, należy rozważyć włączenie leczenia TLPD, SSRI lub SNRI. Jeśli kobieta podczas farmakoterapii łagodnego lub umiarkowanego epizodu depresji lekami z powyższych grup zajdzie w ciążę, należy omówić z nią stopniowe odstawienie leku i rozważyć stosowanie programów samopomocy (lub podjęcie psychoterapii CBT). Natomiast gdy z powodu epizodu ciężkiej depresji kobieta w ciąży przyjmuje już leki z grupy TLPD, SSRI lub SNRI, należy wziąć pod uwagę czynniki takie jak: wcześniejsza odpowiedź na leczenie, etap ciąży, ryzyko nawrotu, ryzyko związane z przyjmowaniem leków i jej preferencjami oraz omówić z nią następujące opcje leczenia:
1. Kontynuacja obecnej formy farmakoterapii.
2. Modyfikacja farmakoterapii, tj. zmiana leczenia na równie skuteczne, ale obarczone mniejszym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych.
3. Stosowanie częstych interwencji psychologicznych (np. CBT), w skojarzeniu z leczeniem farmakologicznym.
4. Stosowanie intensywnych interwencji psychologicznych (np. CBT), jeśli pacjentka zdecyduje się przerwać leczenie farmakologiczne.
Autorzy podkreślają, że w przypadku wystąpienia myśli samobójczych lub lekooporności warto rozważyć zaproponowanie leczenia elektrowstrząsami (EW). Podkreślają również, że ryzyko niezastosowania farmakoterapii, gdy epizod depresji jest ciężki, może wiązać się z poważnymi konsekwencjami, takimi jak nieprawidłowy lub opóźniony rozwój psychofizyczny dziecka wynikający z komplikacji położniczych (niska waga urodzeniowa i przedwczesny poród), lub z wpływem depresji i lęku występujących u matki, które mogą prowadzić do pojawienia się u noworodka niepokoju, rozdrażnienia, zaburzeń stanu czujności uwagi, a także zaburzeń ekspresji emocji. Problemy psychiczne matki mogą również prowadzić do zaburzeń procesu przywiązania, a te w późniejszym okresie mogą powodować u dziecka problemy z zachowaniem lub uczeniem się10.
Osoby w starszym wieku
Kolejną grupą pacjentów wymagającą szczególnej ostrożności podczas leczenia depresji są osoby starsze. Ci pacjenci są zwykle obciążeni licznymi chorobami współwystępującymi, a co za tym idzie – przyjmują znaczne ilości leków, co może powodować interakcje z lekami przeciwdepresyjnymi (zwłaszcza metabolizowanymi przez izoenzymy wątrobowego cytochromu P450). Stosunkowo najbezpieczniejsze w tej grupie są SSRI (uwaga jednak na zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny i hiponatremię, zwiększone ryzyko osteoporozy i zespołu metabolicznego), a dalej moklobemid (ryzyko drgawek, nudności, zawrotów głowy, zaburzeń snu), mianseryna (ryzyko nadmiernej sedacji, ośrodkowego zespołu cholinolitycznego, zaburzeń morfologii krwi), wenlafaksyna (ryzyko wzrostu ciśnienia tętniczego krwi, nudności, biegunek, bólów głowy, nadmiernej potliwości, suchości w jamie ustnej), mirtazapina (ryzyko nadmiernej sedacji, wzrostu ciśnienia tętniczego krwi).
Inne substancje
Obiecujące wydają się wyniki badań dotyczących leczenia depresji lekoopornej z wykorzystaniem psylocybiny, dietyloamidu kwasu lizerginowego, ayahuaski oraz esketaminy, zaaprobowanej w postaci donosowej przez amerykańską Agencję Żywności i Leków (FDA – Food and Drug Administration) w marcu 2019 r. Efekt terapeutyczny w ich przypadku występuje już po zastosowaniu pierwszej dawki, ale jest zwykle krótkotrwały, a wstępne wyniki z uwagi na niewielką liczbę badań randomizowanych wymagają dalszej eksploracji11-14.
Badania wskazują, że nawet ok. 63% pacjentów przyjmujących leki przeciwdepresyjne II generacji doświadcza zdarzeń niepożądanych, a do 15% przerywa z tego powodu leczenie. Innym powodem zaprzestania farmakoterapii są obawy pacjentów przed uzależnieniem się lub stygmatyzacją – jako osób przyjmujących leki psychotropowe. Z tego powodu wielu chorych korzysta z alternatywnych sposobów leczenia15. Z opublikowanego w 2019 r. przeglądu 26 metaanaliz terapii uzupełniających depresji z lat 2002-2018 wynika, że u pacjentów z epizodem depresji łagodnym do umiarkowanego dowody umiarkowanej jakości sugerują skuteczność dziurawca zwyczajnego względem placebo i jego porównywalną skuteczność oraz lepszą tolerancję wobec standardowych leków przeciwdepresyjnych. Natomiast u pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi nawracającymi dowody umiarkowanej jakości wykazały, że terapia poznawcza oparta na uważności była lepsza niż standardowe leczenie przeciwdepresyjne w zapobieganiu nawrotom16.
W literaturze pojawiają się ostatnio również sugestie dotyczące efektywności probiotyków, jednak większość badań wykazała poprawę nastroju w przypadku ich stosowania u zdrowych ochotników, a nie osób chorujących na depresję. Powoduje to, że jak dotąd można je rozważać jako element profilaktyki depresji, nie zaś jej leczenia17.
Istnieją również badania wskazujące na możliwy pozytywny wpływ prawidłowego stężenia witaminy D na zmniejszenie ryzyka depresji u osób starszych, jednak – jak podkreślają autorzy – wymaga to dalszych analiz18.
Neuromodulacja
Każda z opisanych poniżej technik, pomimo odmiennych mechanizmów działania, wywiera wpływ na ośrodkowy układ nerwowy, modulując jego funkcjonowanie.
Elektrowstrząsy
Istotą elektrowstrząsów jest wywołanie uogólnionej czynności napadowej w mózgu za pomocą prądu elektrycznego o ściśle określonych parametrach. EW są uznawane za metodę z wyboru, gdy:
• z uwagi na stan psychiczny lub somatyczny zachodzi konieczność uzyskania szybkiej odpowiedzi terapeutycznej (katatonia, ostra mania, depresja psychotyczna, stupor depresyjny, depresja zagrażająca życiu z powodu odmowy przyjmowania pokarmów i płynów, depresja z tendencjami samobójczymi, złośliwy zespół neuroleptyczny)
• ryzyko farmakoterapii przewyższa ryzyko związane z EW (ciężka depresja lub psychoza w ciąży bądź w wieku podeszłym)
• występuje lekooporność