Okulistyka
Choroby plamki żółtej jako przyczyna nagłego zaniewidzenia
Dr n. med. Agnieszka Kamińska
Dr n. med. Agnieszka Kamińska
Nagłe zachorowania w okulistyce powinny zawsze zwrócić uwagę lekarza pierwszego kontaktu. Musi on dokładnie zebrać wywiad chorobowy, obejrzeć przedni i tylny odcinek oka i gdy potrzeba – udzielić pierwszej pomocy choremu. W wielu przypadkach pomoc ta może się okazać decydująca dla przyszłego funkcjonowania narządu wzroku. Trzeba podkreślić, że lekarz internista może zetknąć się z osobą, która nagle zaniewidziała i wymaga pilnej diagnostyki okulistycznej. Pamiętać należy, że obecnie choroby plamki żółtej coraz częściej mogą być przyczyną takiego stanu wzroku pacjenta.
Pacjent z nagłym zaniewidzeniem
Przypadek 1
Pacjent, lat 55, cukrzyca od 20 lat, od 15 przyjmuje insulinę, dotychczas nie był badany okulistycznie. Od poprzedniego dnia nagłe zaniewidzenie w oku prawym (OP). W badaniu okulistycznym: masywna retinopatia cukrzycowa proliferacyjna, wylew krwi do plamki oraz w dolnej części ciała szklistego. HbA1c – 11 mg%, ciśnienie tętnicze (RR) – 180/98 mmHg. Skierowano pilnie do diabetologa i na ostry dyżur internistyczny.
Przypadek 2
Pacjentka, lat 78, krzywienie obrazu w wywiadzie w OP, a od dwóch dni zaniewidzenie w oku lewym (OL), które zauważyła rano. Ogólnie zdrowa, RR w normie. Stwierdzono masywny wylew do plamki prawdopodobnie w przebiegu wysiękowej postaci zwyrodnienia plamki żółtej.
Przypadek 3
Pacjent, lat 60, leczy się na nadciśnienie tętnicze, w wywiadzie zaburzenia rytmu, przyjmuje leki przeciwkrzepliwe. Zgłosił się z powodu nagłej utraty widzenia w OP. Na dnie oka stwierdzono wylew przedsiatkówkowy, kręte naczynia żylne w obojgu oczach. Skierowano pacjenta na rezonans magnetyczny (MRI) głowy, wykryto tętniaka mózgu, nieznaczne krwawienie podpajęczynówkowe, rozpoznano zespół Tersona. Odesłano w trybie pilnym na neurochirurgię, w następnej kolejności na zabieg okulistyczny.
Przypadek 4
Pacjentka, lat 48, dotychczas zdrowa. Poprzedniego dnia w wywiadzie wysiłek fizyczny, w momencie konsultacji zaniewidzenie na OP. Na dnie oka wylew krwi w okolicy okołoplamkowej prawdopodobnie w przebiegu pęknięcia makrotętniaka naczynia siatkówki.
Czym jest nagła utrata widzenia
W okulistyce, podobnie jak w innych obszarach medycyny, znane są stany chorobowe wymagające szybkiej pomocy, które najczęściej objawiają się nagłą utratą widzenia, a niekiedy silnym bólem oka. Przez nagłe zaniewidzenie rozumiemy utratę widzenia w ciągu kilku minut lub godzin. Jest to spadek ostrości widzenia poniżej 0,05 lub ograniczenie pola widzenia poniżej 20°. Całkowite zaniewidzenie – ślepota – to brak możliwości rozpoznawania światła.
Prawidłowo zebrany wywiad postępowanie lekarskie
Jak w każdym postępowaniu lekarskim niezbędny jest prawidłowo zebrany wywiad. Wielu pacjentów może przypadkowo zauważyć, że nie widzi na jedno oko, podczas gdy drugie jest sprawne. Tak bywa np. w przypadku zaćmy jednego oka czy jaskry dokonanej. Zdarzają się wreszcie pacjenci, którzy od wielu lat źle widzą jednym okiem i nie zdają sobie z tego sprawy, nigdy nie byli kontrolowani, a stan nieodpowiedniego widzenia zostaje przypadkowo stwierdzony.
1. Gwałtowne zmiany w polu widzenia mogą być objawem wielu chorób miejscowych, np. jaskry, zaćmy, a także ogólnoustrojowych, takich jak cukrzyca czy nadciśnienie tętnicze. Tętnice odżywiające oko podlegają w przebiegu chorób ogólnoustrojowych takim samym zmianom jak pozostałe naczynia, dlatego w wielu chorobach objawy ze strony oka są bardzo ważnym czynnikiem diagnostycznym. Nagła, natychmiastowa utrata widzenia może wskazywać na przyczynę naczyniową, chociaż należy rozważać również inną etiologię.
2. Do najgroźniejszych i powodujących niekiedy gwałtowne pogorszenie widzenia należą choroby plamki żółtej – centralnej i strategicznej części siatkówki. Znajduje się tam największe skupisko reagujących na światło fotoreceptorów, przede wszystkim czopków, odpowiadających za ostre widzenie. Wraz z wiekiem zaburzony zostaje proces przemiany materii w tych komórkach, które nie są w stanie pozbyć się szkodliwych cząsteczek i związków chemicznych, z wolnymi rodnikami na czele, i obumierają.[1,16] Do typowych objawów zwyrodnienia plamki żółtej należą widzenie prostych linii jako linii falistych lub zniekształconych i wzrastające trudności w czytaniu. Choroba postępuje w różnym tempie i może prowadzić nawet do całkowitej utraty widzenia. Niekiedy dochodzi do gwałtownych wylewów krwi w okolice plamki z patologicznych naczyń (neowaskularyzacja), będących pierwszymi i często jedynymi objawami tej choroby.
Do najczęściej występujących chorób plamki należy wysiękowa postać AMD (aged related macular degeneration) oraz cukrzycowy obrzęk plamki DME (diabetic macular edema).
Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem to jedna z najczęstszych przyczyn nieodwracalnej utraty widzenia w populacji osób powyżej 50. r.ż. Obecnie schorzenie to dotyczy ponad 25 mln osób na całym świecie. Stopniowe uszkodzenie siatkówki centralnej prowadzi do pogarszania widzenia, zniekształcenia widzianych przedmiotów, trudności w czytaniu i wykonywaniu codziennych czynności.[2] Objawom tym towarzyszy spadek ostrości wzroku, utrata poczucia kontrastu i osłabienie widzenia barwnego. Zazwyczaj proces ten przebiega latami, ale nierzadko bywa tak, że dochodzi do nagłego pogorszenia widzenia w wyniku wylewów krwi do plamki lub w okolicę retrohialoidalną (przestrzeń między ciałem szklistym a siatkówką).
AMD dzielimy na postać suchą (zanikową, degeneracyjną) i wysiękową (aktywny proces neowaskularyzacji) (ryc. 1). Postać sucha AMD jest postacią pojawiającą się częściej, dotyczy 80-90 proc. wszystkich przypadków. Postać wysiękowa występuje u 10-20 proc. chorych.[3] Ta ostatnia, mimo że występuje rzadziej, jest groźniejsza, ponieważ może w krótkim czasie spowodować znaczne obniżenie ostrości wzroku w wyniku tworzącego się wysięku lub wylewu z patologicznych naczyń. Podział ten ma również znaczenie praktyczne, ponieważ dostępne obecnie na świecie leczenie ma zastosowanie jedynie w postaci wysiękowej.
Ryc. 1. Fotografia dna oka w wysiękowej AMD.