Dostęp Otwarty

Neurologia

Ból pleców jako nagły objaw i przyczyna wizyt pacjentów w izbie przyjęć lub na SOR

Dr hab. med. Izabela Domitrz

                 

Katedra i Klinika Neurologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji: Dr hab. med. Izabela Domitrz, Klinika Neurologii, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa, tel./faks 022 5690239, e-mail: izabela.domitrz@wum.edu.pl

Small domitrz ww003 x opt

Dr hab. med. Izabela Domitrz

Ból pleców to choroba cywilizacyjna i najczęstsza przyczyna wizyt u lekarza. Zwykle łączony jest on z bólem korzeniowym i zmianami dyskopatycznymi kręgosłupa. Należy jednak pamiętać, że w różnicowaniu ostrego bólu musimy uwzględniać wiele innych przyczyn, które niezdiagnozowane mogą być groźne dla chorego. Objawy sugerujące rozpoznanie rwy kulszowej czasami są mylone z innymi chorobami, np. naczyniowymi (tętniak aorty brzusznej), rzadziej neuropatią (np. asymetryczna proksymalna cukrzycowa neuropatia), uszkodzeniem nerwów obwodowych (np. kulszowego lub strzałkowego), guzami (głównie przerzutowymi). Ważne jest zatem różnicowanie bólu pleców, szczególnie przebiegającego z mniej typowymi dla zespołów korzeniowych objawami, z chorobami, które mogą dawać bóle rzutowane lub zajmować także inne struktury unerwione bólowo.

Ból pleców (ang. backpain; łac. dorsalgia) jest to ból odczuwany po stronie grzbietowej, wzdłuż osi pionowej ciała.[1] Jest on niespecyficzny, związany ze schorzeniami kręgosłupa i rdzenia kręgowego lub układem kostno-mięśniowym z towarzyszącymi nerwami. To choroba cywilizacyjna i najczęstsza przyczyna wizyt u lekarza, nie tylko w ambulatorium, lecz także, a może nawet przede wszystkim w izbie przyjęć (IP) lub na szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR). Na ból pleców, najczęściej w okolicy lędźwiowo-krzyżowej (L-S), ale również w odcinku piersiowym (Th), skarży się mniej więcej 80 proc. populacji ogólnej.[2]

Przeciążenie, narażenie na wibracje, brak aktywności fizycznej są czynnikami ryzyka zespołów korzeniowych w tych odcinkach kręgosłupa. Zalicza się do nich także nadużywanie alkoholu i palenie papierosów. Należy pamiętać jednak, że ból pleców nie jest jedynie konsekwencją zmian dyskopatyczno-zwyrodnieniowych kręgosłupa, ale też procesu nowotworowego – pierwotnego i przerzutowego, łagodnego i złośliwego – zaburzeń sercowo-naczyniowych, takich jak niedokrwienie np. serca lub rozwarstwienie szczególnie dużych naczyń.[3]

W zależności od lokalizacji bólu i wysokości procesu częstość występowania różnych schorzeń jest zmienna. Odcinek L-S jest predysponowany w pierwszej kolejności do zaburzeń korzeniowych na tle zmian dyskopatyczno-zwyrodnieniowych, ale w odcinku Th częściej przyczyną bólu są inne choroby. Nie wolno zapominać o możliwości istnienia guza, najczęściej o charakterze przerzutowym w lokalizacji związanej z wystąpieniem zespołu korzeniowego. Do struktur wrażliwych na ból zaliczamy:[4]

  • okostną kręgów,
  • oponę twardą,
  • powierzchnie wyrostków stawowych górnych i dolnych,
  • pierścień włóknisty krążka międzykręgowego,
  • sploty żylne kręgowe,
  • więzadła podłużne kręgosłupa.


W związku z tym proces chorobowy w ich obrębie może wpłynąć na odczuwane dolegliwości, nawet jeśli nie występuje bezpośredni ucisk na nerwy rdzeniowe.[5]

Sam ból może mieć dość różnorodny charakter. Inaczej opisywany jest ból spowodowany lokalnym podrażnieniem korzeni rdzeniowych lub nerwów obwodowych albo ich stanem zapalnym, inaczej – tzw. ból rzutowany z narządów wewnętrznych. Jest on częstą przyczyną bólu pleców i może to być główny, niejednokrotnie jedyny objaw poważnej choroby. Zmiany zlokalizowane w nadbrzuszu mogą wywoływać ból między odcinkiem piersiowym a lędźwiowym kręgosłupa. Choroby struktur dolnej części jamy brzusznej powodują ból rzutowany na odcinek lędźwiowy, gdy tymczasem choroby miednicy – na część krzyżową. Nie stwierdza się żadnych zmian lokalnych, a ból odczuwany jako głęboki i rozlany nie nasila się podczas wykonywania skłonów.

Proces patologiczny w krążkach międzykręgowych, pierścieniu włóknistym lub w stawach może powodować ucisk na korzeń nerwowy. Uszkodzenie korzeni nerwów rdzeniowych w przebiegu dyskopatii jest odczuwalne na całej długości nerwu, a właściwie adekwatnego dermatomu. Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej (przez kaszel, kichanie, napięcie mięśni brzucha) może w przypadku takiego podłoża zespołu korzeniowego zwiększać ból.

Najczęściej (80 proc. przypadków) bóle korzeniowe występują w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, w następnej kolejności w odcinku szyjnym i najrzadziej w odcinku piersiowym. Bolesne bywają przykurcze mięśni posturalnych grzbietu jako konsekwencja nieprawidłowego ustawienia kręgosłupa przy objawach zespołów korzeniowych, ale też po nadmiernym wysiłku fizycznym. Ból ostry nie trwa dłużej niż 4 tygodnie. Najczęściej spowodowany jest urazem lub stanem zapalnym.

Przyczyny nagłego bólu pleców

Nagły ból pleców[6-8] występuje bardzo często i wtedy różnicujemy, czy przyczyną jest:

  • przepuklina jądra miażdżystego,
  • uraz/złamanie kręgu tej okolicy,
  • krwiaki zaotrzewnowe,
  • guzy (najczęściej przerzutowe) w tej okolicy,
  • inny proces.
  • Zespoły korzeniowe mogą powstawać na podłożu:
  • spondylozy, w której występują zwyrodnienie granicznych krawędzi trzonów z obecnością wyrostków kostnych, zmiany jądra miażdżystego i pierścienia włóknistego oraz zwyrodnienie stawów,
  • kręgozmyku, czyli przemieszczenia kręgu w stosunku do kręgu położonego poniżej.


Ich przyczyny mogą być następujące:

  • choroby metaboliczne: osteoporoza, osteomalacja, cukrzyca, zaburzenia endokrynologiczne, szpiczak,
  • guzy, np. przerzuty,
  • infekcje, np. gruźlica.


Czasami objawy sugerujące chorobę korzenia mogą imitować inne choroby, np.:

  • choroby naczyniowe, np. tętniaka aorty brzusznej,
  • neuropatię, np. asymetryczną proksymalną cukrzycową neuropatię,
  • uszkodzenia nerwów obwodowych.

Objawy kliniczne[6-8]

Charakterystycznymi objawami w zespołach korzeniowych są:

  • miejscowy ból najczęściej z typowym promieniowaniem do odpowiedniego dermatomu,
  • parestezje, ubytki czucia powierzchniowego wzdłuż zajętego dermatomu,
  • zaburzenia zwieraczy przy uszkodzeniu odcinka L-S kręgosłupa,
  • osłabienie lub brak odruchów fizjologicznych,
  • osłabienie siły mięśniowej lub porażenie.