Gastroenterologia
Krwawienie z żylaków przełyku u chorego z marskością wątroby
Dr n. med. Michał Żorniak
Krwawienie z żylaków przełyku jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia, który wymaga od lekarza szybkiej reakcji i wdrożenia odpowiedniego postępowania ze względu na duże ryzyko zgonu pacjenta. Większość chorych z krwotokiem żylakowym stanowią pacjenci z marskością wątroby i nadciśnieniem wrotnym. W artykule zostaną przedstawione najważniejsze zagadnienia dotyczące opieki na szpitalnym oddziale ratunkowym i intensywnej terapii w tej grupie chorych.
Przypadek kliniczny
32-letni chory został przywieziony w godzinach późnowieczornych na szpitalny oddział ratunkowy przez zespół ratowniczy z powodu kilkakrotnych epizodów wymiotów dużą ilością krwi świeżej oraz skrzepów. W wywiadzie kilkunastoletnie nadużywanie alkoholu (7-8 piw dziennie od 10 lat), nikotynizm (ok. 6 paczkolat), poza tym nie leczył się przewlekle do tej pory.
Przy przyjęciu chory przytomny, nieco pobudzony, skóra wilgotna, blada, zwracało uwagę zażółcenie powłok skórnych i białkówek, ciśnienie tętnicze wynosiło 64/43 mmHg, akcja serca była miarowa 115/min, saturacja wynosiła SaO2 = 95 proc. Poza umiarkowanego stopnia wodobrzuszem w badaniu palpacyjnym jamy brzusznej wątroba powiększona, o twardym, nierównym brzegu, wyraźnie wyczuwalna była również powiększona śledziona.
Wykonano EKG, w którym opisano tachykardię zatokową o częstotliwości do 120/min, nie stwierdzono cech świeżego niedokrwienia mięśnia sercowego, odstęp QT w granicach normy. Chorego zamonitorowano, pozostawiając pod ścisłym nadzorem. Natychmiast założono dwa wkłucia kaniul do żył obwodowych i podłączono 500 ml roztworu NaCl o stężeniu 0,9 proc. Pobrano krew w celu wykonania podstawowych badań oraz oznaczenia grupy krwi i wykonania próby krzyżowej.
W wykonanych w trybie pilnym badaniach biochemicznych wykazano:
- głęboką anemizację (Hgb 5,5 g/l), zwiększoną średnią objętość krwinki czerwonej (MCV 112 fL), leukocytozę (WBC 15 tys./mm3), małopłytkowość (PLT 44 tys./mm3),
- zaburzenia krzepnięcia pod postacią podwyższenia wskaźnika INR do 2,8,
- podwyższone stężenie aminotransferaz (AlAT 98 U/l, AspAT 130 U/l), γ-glutamylotranspeptydazy (GGTP 850 U/l), bilirubiny (3,2 mg/dl),
- obniżenie stężenia albumin (2,8 g/dl).
W trybie pilnym zamówiono i skrzyżowano 4 jednostki zgodnego grupowo koncentratu krwinek czerwonych, z których 2 przetoczono choremu, a pozostałe zabezpieczono w razie nawrotu krwawienia. Podano również dożylnie 2 g ceftriaksonu oraz bolus 2 mg terlipresyny. W trakcie czynności medycznych chory dwukrotnie zwrócił niewielką ilość ciemnoczerwonej krwi z dużą ilością skrzepów, przy stabilnych wartościach parametrów hemodynamicznych (ciśnienie krwi wynosiło średnio 88/60 mmHg, akcja serca 95/min).
