Wskazówki

Postępowanie w krwotokach wymagających masywnego przetoczenia krwi

lek. Tomasz Wiśniewski

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Centralny Szpital Kliniczny, Centrum Kliniczno-Dydaktyczne, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Adres do korespondencji: lek. Tomasz Wiśniewski
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Centralny Szpital Kliniczny, Centrum Kliniczno-Dydaktyczne, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, ul. Pomorska 251, 92-213 Łódź
e-mail: wisniewski72@gmail.com, tel. 506 112 363

  • Masywne krwawienia i wstrząs krwotoczny jako przyczyna wysokiego wskaźnika śmiertelności zarówno u chorych po urazach, jak i w przebiegu zachorowań
  • Aktualne zalecenia i wytyczne w postępowaniu z chorym z krwotokiem zagrażającym życiu, zasady leczenia preparatami krwi oraz metody zapobiegania i leczenia koagulopatii w przebiegu krwotoków
  • Przedstawienie interdyscyplinarnego podejścia w postępowaniu z pacjentem wymagającym masywnego przetoczenia krwi

Krwotok i niekontrolowane masywne krwawienie są główną przyczyną zgonów pacjentów po urazach z obrażeniami wielonarządowymi (35-45%)1,2. Oprócz obrażeń należą do nich także inne stany chorobowe, np.:

  • krwawienia z żylaków przełyku
  • nieurazowe pęknięcie narządów miąższowych takich jak wątroba, śledziona lub nerka
  • krwawienie z guzów nowotworowych.


Odrębną przyczynę coraz częstszych trudnych do opanowania krwawień stanowią szeroko stosowane leki wpływające na układ krzepnięcia krwi: antagoniści witaminy K (acenokumarol, warfaryna) oraz grupa leków należących do tzw. nowych doustnych antykoagulantów (NOAC – novel oral anticoagulants): dabigatran, rywaroksaban, apiksaban.

Krwawienia dzieli się na widoczne i niewidoczne. Jest to najbardziej zasadny podział, biorąc pod uwagę postępowanie z chorymi. Krwotok widoczny (zewnętrzny) jesteśmy często w stanie opanować (opatrunki uciskowe, opaski zaciskające, stazy taktyczne)3-5. W przypadku krwawień niewidocznych (wewnętrznych) wymagane jest pilne zaopatrzenie chirurgiczne (DCS – damage control surgery) polegające na otwarciu jam ciała, znalezieniu źródła krwawienia i ostatecznym zaopatrzeniu chirurgicznym (laparotomia, torakotomia, sternotomia i ich różne kombinacje w zależności od potrzeb chirurgicznych)6-8.

O krwotoku mówimy wtedy, gdy utrata krwi wynosi:

  • 1,5 ml/kg m.c./min w ciągu 20 minut lub
  • 150 ml/min w ciągu jednej godziny.


Dla przypomnienia – człowiek dorosły ma 65-70 ml krwi/kg m.c., dziecko w wieku szkolnym 75 ml/kg m.c., noworodek 90 ml/kg m.c. Tak więc nie u każdego utrata takiej samej objętości krwi będzie skutkowała podobnymi objawami.

O masywnym przetoczeniu możemy mówić, gdy:

  • w ciągu 3 godzin przetoczymy 50% objętości krwi
  • w ciągu doby przetoczymy jedną objętość krwi krążącej9,10.


W Wojskowej Służbie Zdrowia przetoczenie 10 jednostek krwi pełnej w ciągu doby warunkuje rozpoznanie masywnego przetoczenia.

Dla przypomnienia – wstrząs sam w sobie nie jest jednostką chorobową. Jest to zespół objawów klinicznych wynikających z niedoboru tlenu na poziomie komórkowo-tkankowym. Wstrząs krwotoczny zgodnie z podziałem Hinshawa i Coxa z 1972 r. (według autor...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Przypadek 1

Do izby przyjęć (IP) zostaje przywieziony przez zespół ratownictwa medycznego (ZRM) 62-letni mężczyzna z krwawieniem do przewodu pokarmowego. W wywiadzie marskość [...]

Przypadek 2

Do IP przywieziono 32-letniego chorego poszkodowanego w wypadku komunikacyjnym. Mechanizm urazu – najechany z dużą prędkością i dociśnięty do zderzaka parkującego [...]

Komentarz

W opisywanych przypadkach klinicznych należy omówić multimodalne postępowanie u pacjenta z krwotokiem urazowym i nieurazowym. Trzeba pamiętać, iż krwotok nie jest [...]

Podsumowanie

Leczenie masywnych krwotoków jest postępowaniem interdyscyplinarnym. Pacjenci niestabilni hemodynamicznie wymagają natychmiastowego zaopatrzenia chirurgicznego.