prof. nadzw. dr hab. n. med. Tomasz Hryniewiecki

Przed nami jesień i kolejny kongres Akademii po Dyplomie „Stany Nagłe”, mam nadzieję, że równie interesujący jak w ostatnich 8 latach. Na czas wokół kongresu, w kolejnym numerze czasopisma „Stany Nagłe po Dyplomie” chcę zwrócić uwagę na artykuł omawiający ważny problem kardiologiczny, którym są komorowe zaburzenia rytmu, a właściwie jeden ich rodzaj – wielokształtny częstoskurcz komorowy typu torsade de pointes (nazwany tak z powodu obrazu krzywej EKG przypominającego baletnicę w tańcu).

Częstoskurcze komorowe wciąż wiążą się z ryzykiem nagłego zgonu, choć jego ocena jest bardzo trudna. Na pewno grupę o największym ryzyku stanowią chorzy z organiczną chorobą serca (kardiomiopatia rozstrzeniowa, przerostowa), a zwłaszcza z jego uszkodzeniem. Do nagłego zgonu może dojść u 33-73% chorych z nieutrwalonym częstoskurczem komorowym w przebiegu choroby wieńcowej.

Rozróżnia się dwa główne typy arytmii: z wolnym rytmem serca (bradyarytmie) i szybkim rytmem serca (tachyarytmie). Do tachyarytmii komorowych należą klasyfikowane w zależności od czasu trwania: ustawiczne (>1/2 doby), utrwalone (> 30 s) i nieutrwalone częstoskurcze komorowe, a także klasyfikowane w zależności od morfologii: jednokształtne, wielokształtne i dwukierunkowe częstoskurcze komorowe. Do grupy tachyarytmii komorowych zalicza się również trzepotanie komór i migotanie komór. Częstoskurcze komorowe należą do tachyarytmii poważnie zwiększających ryzyko nagłego zgonu sercowego. Szacuje się, że mogą odpowiadać za mniej więcej 50% wszystkich zgonów sercowych u pacjentów ze strukturalną chorobą serca albo bez niej, np. w zespole wydłużonego odstępu QT (LQTS – long QT syndrome) lub zespole Brugadów. Najczęściej przebiegają z niestabilnością hemodynamiczną, co objawia się utratą przytomności. Postępowanie w takich przypadkach polega na wykonaniu natychmiastowej kardiowersji bądź defibrylacji. W grupie wielokształtnych częstoskurczów zwykle wyodrębnia się częstoskurcz typu torsade de pointes, który odróżnia się tym, że pomimo zmiennych zespołów QRS utrzymuje się zorganizowana aktywność elektryczna komór. Jego występowanie zwykle przypisuje się wydłużeniu odstępu QT w rytmie zatokowym (o charakterze wrodzonym, nabytym lub nabytym na tle wrodzonych nieprawidłowości). Przy niewydłużonym odstępie QT może wystąpić w zespole Brugadów oraz w zespole krótkiego odstępu QT. Choroba różni się więc pochodzeniem od innych komorowych zaburzeń rytmu, także postępowaniem diagnostycznym i leczeniem.

W ostatnich wytycznych towarzystw amerykańskich (AHA/ACC) z 2018 r. częstoskurcz typu torsade de pointes opisywany jest wyłącznie jako związany z polekowym wydłużeniem odstępu QT. W najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2015 r. jest podobnie, choć opisano także bardzo rzadki częstoskurcz typu torsade de pointes z krótkim sprzężeniem.

Szczególnie chcę zwrócić uwagę na jatrogenne przyczyny występowania tego częstoskurczu. W badaniu przeprowadzonym w Niemczech w 2015 r. stwierdzono, że zapadalność na polekowy LQTS prowadzący do torsade de pointes może wynosić nawet 3,2 mln osób rocznie. Najczęściej dochodzi do samoistnego przerwania częstoskurczu wskutek wydłużania się odstępów RR i pojawiania się coraz bardziej zbliżonych do prawidłowych zespołów QRS. Może wtedy powrócić rytm zatokowy, ale niestety też asystolia, migotanie komór lub kolejny częstoskurcz. Arytmia ta często występuje przy skojarzeniu leków wydłużających odstęp QT, zwłaszcza przy współwystępowaniu niewydolności wątroby bądź nerek lub niedoczynności tarczycy.

Dodatkowymi czynnikami ryzyka są: leczenie diuretykami, zaburzenia elektrolitowe (zwłaszcza hipokaliemia, hipomagnezemia), uszkodzenie serca, bradykardia i płeć żeńska. Spośród leków wydłużających QT należy wymienić przede wszystkim leki antyarytmiczne klasy IA (chinidynę), IC (propafenon), sotalol i amiodaron. Takie samo działanie mają stosowane często przez kardiologów w leczeniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia popularne antybiotyki/chemioterapeutyki – makrolidy, linezolid, imipenem z cylastatyną, fluorochinolony, penicyliny w różnych połączeniach, ceftriakson czy ketokonazol i flukonazol. Pamiętajmy także o innych lekach, takich jak trójpierścieniowe leki antydepresyjne, neuroleptyki (pochodne fenotiazyny, haloperydol), leki przeciwhistaminowe, prokinetyczne (cyzapryd) czy przeciwwymiotne (ondansetron). Sam napad może być wyzwolony przez różne sytuacje, np. hałas lub emocje.

Pojawiają się także doniesienia, że niektóre składniki diety mogą sporadycznie wywoływać tę arytmię, na drodze wydłużenia odstępu QT. Mówi się zwłaszcza o soku z grapefruita oraz napojach energetycznych, a nawet różnych suplementach diety. Oczywiście pojawia się pytanie, kto może być zagrożony taką arytmią i nie powinien spożywać tych produktów.

Odpowiedź jest trudna, ale wydaje się, że można je odradzać osobom z licznymi czynnikami ryzyka częstoskurczu typu torsade de pointes, a zwłaszcza z wrodzonym wydłużeniem odstępu QT, z uszkodzeniem serca, hipokaliemią, bradykardią, kobietom…