Gastroenterologia
Ostre krwawienia nieżylakowe z górnego odcinka przewodu pokarmowego
dr n. med. Agnieszka Rogowska1,2
lek. Anna Solarska-Półchopek2
- Zasady postępowania wstępnego z pacjentem z ostrym krwawieniem nieżylakowym z górnego odcinka przewodu pokarmowego
- Podawanie płynów, leczenie krwiozastępczne, farmakoterapia – co i w jakiej kolejności należy zastosować?
- Interwencje endoskopowe – kiedy należy je podjąć, a w jakich sytuacjach od nich odstąpić?
Opis przypadku
56-letnia kobieta zgłosiła się w godzinach wieczornych na szpitalny oddział ratunkowy (SOR) z powodu zasłabnięcia bez utraty przytomności w miejscu pracy. W wywiadzie zebranym przy przyjęciu zgłasza, że od kilku dni ma bardzo ciemne stolce. Zgłasza także bóle w nadbrzuszu, które od kilku tygodni się nasiliły, choć bóle brzucha o różnym charakterze występowały okresowo już wcześniej. Towarzyszyły one zwłaszcza sytuacjom stresowym i przypisywano im charakter czynnościowy.
Ponadto pacjentka ma nadciśnienie tętnicze oraz chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa, która w ostatnim czasie jest przyczyną istotnych dolegliwości bólowych oraz stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Neguje występowanie choroby niedokrwiennej serca, chorób wątroby i nerek oraz stosowanie leków przeciwkrzepliwych i przeciwpłytkowych. Ciśnienie tętnicze przy przyjęciu – 100/60 mmHg, czynność serca – 102/min. W badaniu per rectum uwidoczniono smolisto zabarwiony stolec na rękawiczce.
Na SOR wykonano badania laboratoryjne, w których stwierdzono stężenie hemoglobiny – 9,1 g/dl (norma: 11,5-16 g/dl), liczbę krwinek czerwonych – 3,4 mln/µl (norma: 3,9-5,6 mln/µl), stężenie azotu mocznika – 7,1 mmol/l (norma: 1,8-7,1 mmol/l).
Po ocenie pacjentki w skali Glasgow-Blatchford (13 punktów) podjęto decyzję o hospitalizacji oraz wykonaniu diagnostyki endoskopowej. W pierwszej kolejności rozpoczęto resuscytację płynową. Pacjentka otrzymała 1000 ml NaCl o stężeniu 0,9% i 500 ml roztworu Ringera z mleczanem. Nie przetaczano masy erytrocytarnej. Uzyskano wzrost ciśnienia tętniczego do ok. 115/70 mmHg oraz zwolnienie czynności serca do ok. 78/min. W oczekiwaniu na interwencję endoskopową podano dożylnie 80 mg esomeprazolu w bolusie i następnie we wlewie z prędkością 8 mg/godz. Zaplanowano wykonanie gastroskopii rano kolejnego dnia.
Stwierdzono w niej cechy przebytego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego pod postacią fusowatej treści w żołądku i opuszce dwunastnicy. Po jej odpłukaniu uwidoczniono owrzodzenie w opuszce dwunastnicy z przytwierdzonym skrzepem, który w trakcie endoskopii usunięto, uwidaczniając sterczące naczynie w dnie owrzodzenia, co pozwoliło oszacować krwawienie w skali Forresta na IIa. Naczynie to skoagulowano. Podczas gastroskopii pobrano wycinki na test ureazowy, który wypadł ujemnie. Nie obserwowano nawrotu krwawienia. Nie wykonywano kontrolnej gastroskopii.
