Rola lekarza dentysty sprowadza się głównie do czujności onkologicznej polegającej na znajomości wczesnych objawów białaczki w jamie ustnej. Celem przeprowadzenia diagnostyki różnicowej należy zlecić morfologię krwi. W razie jakichkolwiek wątpliwości trzeba niezwłocznie skierować pacjenta do lekarza rodzinnego z sugestią podejrzenia białaczki.
Przygotowanie pacjenta do leczenia przeciwbiałaczkowego
Leczenie powinno skutkować osiągnięciem remisji, podczas której we krwi i szpiku kostnym nie będą występowały komórki białaczkowe. Może ono polegać na wstępnym przetoczeniu krwi i podawaniu dużych dawek antybiotyków ze względu na zagrożenie infekcjami oportunistycznymi. Ostre białaczki rozwijają się bardzo szybko i źle leczone doprowadzają do śmierci chorego, m.in. w wyniku takich infekcji. Do osiągnięcia remisji niezbędne jest wprowadzenie chemioterapii, niekiedy skojarzonej z farmakoterapią glikokortykosteroidami. W sytuacji, kiedy nacieki komórek białaczkowych umiejscawiają się w centralnym układzie nerwowym, zostaje wdrożona radioterapia. Każda z metod leczenia białaczki jest obciążona poważnymi działaniami niepożądanymi. Specyficzne leki z grupy chemoterapeutyków z jednej strony oddziałują cytotoksycznie na komórki nowotworowe przez ograniczanie ich liczby, z drugiej strony niszczą także wszystkie komórki organizmu podlegające intensywnym podziałom, w tym komórki szpiku kostnego czy nabłonka.
Podział białaczek
1. Białaczka szpikowa:
► ostra białaczka szpikowa,
► ostra białaczka promielocytowa,
► przewlekła białaczka szpikowa.
2. Białaczka limfoblastyczna:
► ostra białaczka limfoblastyczna,
► przewlekła białaczka limfatyczna.
Klasyfikacja wg WHO jest znacznie szersza, a diagnostyka wymaga skomplikowanych badań.
Wśród dorosłych najczęstszą formą białaczki jest ostra białaczka szpikowa oraz przewlekła białaczka limfatyczna. W dalszej kolejności plasują się przewlekła białaczka szpikowa i ostra białaczka limfoblastyczna, która z kolei jest najczęstszą z występujących wśród dzieci.
Białaczki ostre charakteryzują się rozplemem mało dojrzałych komórek szpiku lub komórek limfatycznych oraz występowaniem niespecyficznych objawów związanych z niedoborem leukocytów, erytrocytów i trombocytów. Pacjenci, u których rozwija się ostra postać białaczki, charakteryzują się skłonnością do infekcji, znacznie utrudnionym gojeniem nawet drobnych ran, osłabieniem, bladością powłok skórnych i błon śluzowych, tendencją do krwawień samoistnych i łatwego siniaczenia, powiększeniem węzłów chłonnych. W przypadku przewlekłych białaczek często brak jest takich objawów ze względu na to, że w ich przebiegu dochodzi do zaburzeń rozwoju białych ciałek krwi na wyższym poziomie ich dojrzewania. W wyniku wolnego przebiegu choroby we krwi znajduje się znacznie więcej bardziej dojrzałych i funkcjonalnych komórek białych. Rozpoznanie jest często przypadkowe, na podstawie rutynowych badań laboratoryjnych krwi. Ze względu na nieznaną etiologię tego schorzenia leczenie nie jest przyczynowe. Jego celem jest uzyskanie przynajmniej pięcioletniej remisji, uznawanej za wyleczenie. W zależności od typu choroby stosuje się chemioterapię, radioterapię lub przeszczep szpiku kostnego.
Taki stan dodatkowo naraża organizm na niebezpieczeństwo związane z rozwojem infekcji zagrażających życiu. W trakcie terapii dochodzi m.in. do niszczenia nabłonka wydzielniczego ślinianek (szczególnie jeśli wdrożono radioterapię głowy), zmniejszenia wydzielania śliny i ograniczenia jej wszelkich funkcji obronnych i ochronnych.
Niezwykle istotne jest zatem prawidłowe przygotowanie jamy ustnej chorego na białaczkę do dalszej terapii i skupienie się na eliminacji wszystkich potencjalnych źródeł zakażenia. Musimy przede wszystkim:
1. Wdrożyć prawidłowe metody higieny jamy ustnej
W wyniku terapii cytostatykami rośnie prawdopodobieństwo znacznego pogorszenia stanu jamy ustnej. Dlatego pacjent powinien być poinformowany o trudnościach, jakie go czekają i celowości maksymalnego zredukowania flory bakteryjnej jamy ustnej. Działanie takie ma na celu zmniejszenie ryzyka wtórnych infekcji w jamie ustnej i wynikającej z nich bakteriemii. Należy poinstruować pacjenta dorosłego, jak oczyszczać zęby metodą roll, a dziecko metodą Fonesa. W przypadku małych dzieci i tych, których samopoczucie jest złe, czynności higieniczne powinny być wykonywane przez ich rodziców.
Prawidłowe usuwanie osadu bakteryjnego nie tylko chroni przed rozwojem agresywnej próchnicy, ale także znacznie redukuje prawdopodobieństwo wystąpienia mucositis. Należy zalecać miękkie szczoteczki o przycinanych laserowo włóknach. Takie opracowanie włosia szczoteczki powoduje, że jest ono zaokrąglone na końcach, a tym samym atraumatyczne. Stopień miękkości szczoteczki należy dostosowywać do stanu jamy ustnej. Niektórzy autorzy zalecają u chorych na białaczkę stosowanie szczoteczek sonicznych, które skutecznie usuwają osad bakteryjny poprzez rozbicie jego struktury drganiami wytwarzanymi przez urządzenie. Częstotliwość oczyszczania zębów powinna być zwiększona. Należy pamiętać, że w trakcie chemioterapii część pacjentów cierpi na uporczywe wymioty, które znacznie obniżają pH jamy ustnej. Wtedy musimy dążyć do jego neutralizacji, a mycie zębów pastą bezpośrednio po wymiotach podtrzymuje zakwaszenie.
Dobrze jest zalecać stosowanie past do zębów o łagodnym smaku, ale dużej zawartości fluoru lub ksylitolu. Dzieci powinny korzystać z past do zębów dla dorosłych, ale porcja pasty powinna być mała. Koniecznie należy wdrożyć program oczyszczania przestrzeni międzyzębowych. Wydaje mi się, że najbardziej odpowiednim sposobem jest stosowanie irygacji wodnych pod niedużym ciśnieniem. W sytuacji dużego narażenia na rozwój próchnicy należy wdrożyć dodatkowe formy prewencji, np. stosowanie preparatów fluorowych w postaci żelu. Osobiście preferuję preparaty na bazie ksylitolu w postaci żelu, płukanki, gumy do żucia i lizaków. Aby domowa higiena była efektywna, należy wyeliminować wszystkie miejsca retencyjne, a także zrezygnować z leczenia aparatami ortodontycznymi na czas leczenia choroby podstawowej.
2. Wyeliminować ogniska zakażenia
Reakcja organizmu na drobnoustroje chorobotwórcze w przebiegu białaczki, szczególnie ostrej, jest znacznie zmieniona. Leczenie białaczki – długie i obarczone wieloma działaniami niepożądanymi – sprzyja rozwojowi stanów patologicznych w obrębie jamy ustnej. Niezmiernie istotne jest wyeliminowanie wszelkich potencjalnych źródeł zakażenia przed rozpoczęciem chemioterapii. Ich obecność i uaktywnienie może w znaczny sposób pogorszyć spodziewane wyniki terapii, a nawet stać się przyczyną zgonu. W trakcie leczenia próchnicy należy pamiętać o odkażeniu ubytków 2-proc. roztworem chloroheksydyny. Dowiedziono, że takie postępowanie istotnie zmniejsza ryzyko próchnicy wtórnej. Jest to bardzo pożądane w obliczu często występujących zaburzeń wydzielania śliny wynikających ze skojarzonej chemioterapii oraz trudności w utrzymaniu dobrej higieny jamy ustnej, związanych z polekowym zapaleniem błony śluzowej.
Ubytki należy zawsze wypełniać materiałami ostatecznymi. Zęby stałe, wykazujące objawy pulpopatii nieodwracalnej, powinny być starannie przeleczone endodontycznie, jednoseansowo, metodą przyżyciową. Badania wykazały, że zęby z poprawnie wypełnionymi kanałami, niedające objawów, nawet jeśli radiologicznie wykazują słabo nasilone zaburzenia w obszarze okołowierzchołkowym, nie stanowią zagrożenia infekcją odogniskową.
Zęby mleczne z nieodwracalną pulpopatią lub bardzo zniszczone procesem próchnicowym powinny być wyeliminowane, podobnie jak zęby stałe z martwiczo lub zgorzelinowo zmienioną miazgą. Ekstrakcje powinny być dokonywane periotomami i luksatorami w sposób bardzo atraumatyczny, zawsze w osłonie antybiotykowej. Zębodoły należy zabezpieczyć np. gąbkami kolagenowymi i zaszyć. Jeśli lekarz stomatolog ma wątpliwości co do aktualnego stanu chorego i możliwości przeprowadzania u niego zabiegów z utratą ciągłości tkanek, powinien skonsultować się z lekarzem hematologiem lub skierować pacjenta na oddział chirurgii twarzowo-szczękowej, jeśli istnieje konieczność przeprowadzenia zabiegu w warunkach szpitalnych.
Należy bezwzględnie doprowadzić do minimalizacji beztlenowej flory poddziąsłowej poprzez prawidłowe opracowanie kieszonek przyzębnych i usunięcie złogów poddziąsłowych, zawsze pod osłoną antybiotykową. Redukcja flory bakteryjnej jamy ustnej jest niezwykle ważna nie tylko dlatego, że zmniejsza ryzyko ciężkiego mucositis czy ryzyko próchnicy zębów. Musimy jeszcze pamiętać o zjawisku translokacji bakterii do organów odległych.
Badania amerykańskie wykazały, że u dzieci leczonych chemioterapią z powodu nowotworów krwi nie wzrasta ryzyko próchnicy, lecz znacznie wzrasta ryzyko chorób przyzębia. Badacze z innych krajów podkreślają jednak zwiększenie ryzyka ostrej próchnicy u dzieci.
Nie ma jednoznacznych danych dotyczących rodzaju środków znieczulających rekomendowanych do stosowania u chorych na białaczkę. Należy pamiętać, że w przebiegu tej choroby upośledzona jest wydolność wątroby, śledziony i układu nerwowego. U około połowy chorych występują objawy neurologiczne. Trudno jest przewidzieć, jaki wpływ mają tego typu zaburzenia i chemioterapia na reakcję organizmu na miejscową analgezję. W przypadku pacjentów leczonych chemioterapią istnieje możliwość kontynuacji leczenia stomatologicznego w trakcie trwania terapii przeciwbiałaczkowej. Pacjenci przygotowywani do transplantacji szpiku kostnego powinni mieć zakończone leczenie stomatologiczne dwa tygodnie przed przeszczepem.
Postępowanie w przypadku mucositis
Chemioterapia nowotworów krwi obarczona jest wieloma działaniami niepożądanymi, niekiedy zagrażającymi życiu pacjenta. Jednym z najczęściej występujących powikłań terapii przeciwnowotworowej jest uszkodzenie błony śluzowej jamy ustnej i przewodu pokarmowego. Stan taki jest określany mianem mucositis. Jego wystąpienie nie tylko znacznie pogarsza stan fizyczny i psychiczny pacjenta, ale stwarza realne zagrożenie wspomnianymi wcześniej infekcjami, z sepsą włącznie. Co więcej, powoduje niemożność prawidłowego odżywiania, a to dodatkowo wyniszcza organizm, skutkuje obniżonym wydzielaniem śliny spoczynkowej, istotnie zmniejszając jej działanie obronne, ochronne i oczyszczające. W skrajnych przypadkach wymusza zaprzestanie leczenia choroby podstawowej.
Nasilenie zapalenia błony śluzowej jest zależne od rodzaju zastosowanego leku lub leków, ich dawki, skojarzenia z radioterapią czy osobniczej podatności, związanej między innymi ze stanem higieny jamy ustnej przed rozpoczęciem terapii. Najsilniejsze działanie cytotoksyczne w stosunku do szybko dzielących się komórek nabłonka wykazują leki oddziałujące na DNA. Należą do nich głównie fluorouracyl, metotreksat, cytarabina, cyklofosfamid, bisulfan, cisplatyna i winblastyna. Skojarzenie radioterapii z chemioterapią znacznie podnosi prawdopodobieństwo wystąpienia mucositis, nawet do 100 proc., ponieważ niektóre leki cytostatyczne nasilają miejscowe szkodliwe działanie promieniowania jonizującego na komórki nabłonka. Około 90 proc. pacjentów poddanych transplantacji szpiku kostnego cierpi z powodu zapalenia błony śluzowej.