Dostęp Otwarty

Badania

Licówki – gdzie tkwi sukces?

Lek. dent. Barbara Ryba-Barwacz

Zakład Stomatologii Zintegrowanej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Small barbara ryba opt

Lek. dent. Barbara Ryba-Barwacz

Rozwiązania, które pozwalają na zachowanie maksymalnej ilości tkanek własnych zęba, mogą stanowić interesującą alternatywę terapeutyczną


Pierwotnie licówki ceramiczne były wytwarzane z porcelany skaleniowej. Ich grubość wynosiła 0,5-07 mm i osadzano je na filarach nieopracowanych. Jakkolwiek zachowanie tkanek własnych zęba było pozytywnym zabiegiem, to jednak w wielu przypadkach wiązało się z przekonturowaniem kształtów, nieestetycznym wyglądem i stanami zapalnymi przyzębia związanymi z ciągłym drażnieniem. Obecnie uważa się, że licówki stosowane bez lub z minimalną preparacją mogą być wykonywane w typie I i II klasyfikacji według Magne. Edelhoff i Sorensen sprawdzili, że podczas szlifowania zębów pod licówki utrata wagowa tkanek zęba stanowi zaledwie 3-30 proc. redukcji, która zachodzi podczas szlifowania pod korony protetyczne.

Preparacja brzegu siecznego

W literaturze opisywane są różne typy preparacji brzegu siecznego: tzw. na ostrze noża, preparacja poszerzona (ang. overlapped), ze schodkiem rozwartym znajdującym się od strony podniebiennej czy typu okienkowego (ang. intraenamel, window). Badacze różnią się co do opinii, czy brzeg sieczny powinien być w ogóle włączany do preparacji. Castelnuovo donosi, że eliminacja chamfera od strony podniebiennej z zastosowaniem prostopadłego ścięcia powierzchni siecznej (ang. butt joint) skutkuje uproszczeniem procedur klinicznych i bardziej trwałą odbudową. Sugeruje również, że czołowy tor wprowadzania umożliwia łatwiejsze osadzenie wielu licówek i eliminuje ryzyko złamania ich cienkiej krawędzi podniebiennej.

Nowa klasyfikacja wskazań do licówek porcelanowych

Pascal Magne i Urs Belser opracowali trzy typy wskazań do zastosowania adhezyjnych uzupełnień porcelanowych w odcinku przednim – podejście biomimetyczne:

Typ I – zęby oporne na wybielanie:

► Typ IA: przebarwienia po leczeniu tetracykliną III i IV stopnia,

► Typ IB: niepowodzenia w wybielaniu zewnątrz- i wewnątrzkomorowym.


Typ II – znaczne anomalie morfologiczne:

► Typ IIA: zęby soplowate,

► Typ IIB: diastemy i otwarte przestrzenie międzyzębowe,

► Typ IIC: nadbudowa brzegów siecznych i wyniosłości anatomicznych.


Typ III – rozległe odbudowy u dorosłych:

► Typ IIIA: rozległe złamania korony,

► Typ IIIB: rozległe ubytki szkliwa wynikające z erozji lub starć,

► Typ IIIC: uogólnione anomalie morfologiczne wrodzone lub nabyte.[1]

Akoglu i Gemalmaz sprawdzali licówki z preparacją w obrębie szkliwa lub zębiny, oceniając wartości obciążeń, przy których dochodziło do ich złamania. Okazało się, że licówki z redukcją brzegu siecznego rzędu 4 mm wykazały niższe wartości tych obciążeń niż licówki z redukcją 2 mm. Co więcej, zęby skrócone o 2 mm miały wytrzymałość zbliżoną do naturalnych zębów.

Preparacja powierzchni wargowej

Istnieje kilka metod ustalenia zasięgu głębokości preparacji od strony wargowej. Najczęściej stomatolodzy przeprowadzają redukcję „na oko”. Wykorzystywane bywają też wiertła z ogranicznikami głębokości lub indeksy silikonowe, wykonane na podstawie diagnostycznego nawoskowania. Ta ostatnia metoda jest najbardziej precyzyjna i umożliwia mniej inwazyjną preparację. W sytuacjach, gdy zęby utraciły objętość, a licówki mają ją odtworzyć, może się bowiem okazać, że w pewnych miejscach preparacja jest zbędna, w innych zaś wystarczy jedynie minimalna.[3]

Wiele badań wskazuje, że licówki nie powinny być cieńsze niż 0,5 mm. Metoda preparacji „na oko” niesie ze sobą ryzyko nierównomiernego zniesienia tkanek oraz odsłonięcia zębiny. Z kolei konsekwencją zbyt oszczędnego szlifowania będą przekonturowane i nieestetyczne licówki. Należy też pamiętać, że zęby mocno przebarwione mogą wymagać większej redukcji tkanek ze względów estetycznych. Natomiast nieznaczna preparacja bywa wskazana w takich sytuacjach klinicznych jak niewielkie zmiany kształtu oraz przebiegu brzegu siecznego, odbudowa zębów złamanych czy korekta kształtu zębów stożkowych i zamykanie diastemy. Minimalna preparacja wymaga redukcji 0,1 mm w jednej trzeciej przyszyjkowej, 0,2-0,5 mm w jednej trzeciej środkowej i 0,7-1 mm w okolicy brzegu siecznego.

Preparacja powierzchni aproksymalnych

Wyniki badań są sprzeczne, jeśli chodzi o wytyczne, jak powinny być przygotowane powierzchnie aproksymalne: od zupełnego braku preparacji, poprzez szlifowanie kończące się przed punktami stycznymi, po lekkie otwarcie punktów stycznych. Całkowite zniesienie punktów stycznych (tzw. slice preparation) może być konieczne do zmiany kształtu, pozycji zębów oraz gdy planowane są liczne licówki. Ułatwia to technikom zmianę konturów i pozycji zębów.

Margines dziąsłowy

Pożądany margines dziąsłowy licówek znajduje się w obrębie rowka dziąsłowego. Nie jest konieczne głębsze chowanie brzegu poddziąsłowo z wyjątkiem sytuacji, gdy filary są mocno przebarwione (np. po terapii tetracyklinami). Preparacja powinna mieć kształt chamfera i zapewniać wyraźne oddzielenie granicy „powierzchnia oszlifowana – nietknięte tkanki zęba”. Ułatwi to pracę technikowi oraz zapewni większą precyzję wykonania uzupełnienia. Należy też pamiętać, że wiertła diamentowe zostawiają nierówności na powierzchni szkliwa. Dlatego opracowanie należy zakończyć diamentem z drobnym nasypem lub specjalnym wiertłem z węgliku wolframu z nacięciami.[2]

Zasadą powinno być utrzymanie preparacji w obrębie szkliwa, nie zawsze jednak jest to możliwe, szczególnie w okolicach szyjki i na powierzchniach aproksymalnych. Poprawa technik adhezyjnych zapewniła większą siłę wiązania z tkanką zęba. Nadal jednak połączenie porcelana-szkliwo jest mocniejsze niż porcelana-zębina.

Klucze do sukcesu

Uważa się, że przestrzeganie następujących zasad przyczynia się do osiągnięcia klinicznego sukcesu:

► Dokładne planowanie.

► Konserwatywna preparacja (pozostawienie maksymalnej ilości szkliwa).

► Dobór odpowiedniej ceramiki.

► Dobór odpowiednich materiałów i technik cementowania uzupełnień.

► Właściwe wykończenie i polerowanie uzupełnień.[3]

Wybór materiału i cementowanie

Do poprawy estetyki zębów w odcinku przednim z zastosowaniem licówek nadają się szczególnie materiały o dużej przezierności oraz umożliwiające wykonanie uzupełnień o niewielkiej grubości, np. porcelana skaleniowa i tłoczona.

Pacjenci klasyfikujący się do typu I są dobrymi kandydatami do licówek z konwencjonalnej ceramiki, zaś pacjenci z grupy III wymagają ceramiki o zwiększonej wytrzymałości (np. porcelany skaleniowej, ceramiki z trójtlenkiem aluminium, ceramiki wzmacnianej tlenkiem cyrkonu).[2]

Istnieje wiele systemów, na które składają się m.in. cementy o optymalnej lepkości, zapewniające po osadzeniu trwałe kolory uzupełnień. Niekiedy w zestawach znajdują się również żele próbne o odpowiednich odcieniach, łatwe do usunięcia po etapie kontroli uzupełnień. W przypadku licówek sugeruje się użycie cementów światłoutwardzalnych. Zapewniają one dłuższy czas pracy, a co za tym idzie – dokładne usunięcie nadmiarów cementu oraz precyzyjne osadzenie uzupełnień. W przypadku licówek grubszych niż 0,7 mm zaleca się jednak użycie materiałów dualnie wiążących.[1] Procedura powinna zostać przeprowadzona w powiększeniu (lupy lub mikroskop) i przy użyciu koferdamu.[2]