Felieton

Diagnoza przede wszystkim

Dr hab. n. med. prof. nadzw. Elżbieta Bołtacz-Rzepkowska

Small boltacz rzepkowska opt

Dr hab. n. med. prof. nadzw. Elżbieta Bołtacz-Rzepkowska

Doktor Joanna Kunert w artykule „Biała plama – początek i koniec próchnicy” porusza bardzo aktualne zagadnienie dotyczące leczenia próchnicy metodami minimalnie inwazyjnymi.

Próchnicę definiuje się jako dynamiczny, złożony, wieloczynnikowy proces polegający na stopniowej utracie związków mineralnych z twardych tkanek zęba. Współczesne metody diagnostyczne umożliwiają jej wykrycie na wczesnym etapie, jednak dokładne określenie stopnia utraty związków mineralnych i aktywności choroby jest trudne. A właśnie te czynniki determinują postępowanie terapeutyczne, ponieważ wyleczenie, czyli pełna remineralizacja zmiany, jest możliwe jedynie w przypadku mikrouszkodzeń struktury krystalicznej szkliwa.

Pierwszym, podstawowym i zawsze wykonywanym badaniem powinna być tradycyjna ocena wizualno-dotykowa. W celu lepszego zobrazowania makroskopowych zmian zachodzących w szkliwie, po oczyszczeniu, osuszeniu i oświetleniu powierzchni można użyć lup stomatologicznych lub kamery zewnątrzustnej. Badanie bezpośrednie, chociaż subiektywne, ma niezaprzeczalną wartość kliniczną.

Szerokie zastosowanie w rozpoznawaniu nie tylko wczesnych etapów próchnicy znalazła diagnostyka rentgenowska. Jest to potwierdzona i bardzo czuła metoda, szczególnie w odniesieniu do powierzchni stycznych zębów. Na zdjęciach RTG w miejscach pozbawionych substancji mineralnych widoczne są ciemniejsze obszary w odróżnieniu od jaśniejszych zdrowych tkanek. Pewnymi ograniczeniami tej techniki są: nakładanie się powierzchni stycznych przy stłoczeniach zębów, przejaśnienie przyszyjkowe, które może sugerować ubytek próchnicowy w okolicy szyjki zęba lub obecność silnie zmineralizowanej zębiny sklerotycznej. W celu identyfikacji zmian zachodzących w czasie można się posłużyć radiografią cyfrową subtrakcyjną, która pozwala na wykrycie próchnicy przy utracie zaledwie 5 proc. substancji mineralnych, podczas gdy na zdjęciu RTG musi ona wynosić przynajmniej 20-30 proc. Trzeba jeszcze wspomnieć o najnowszej technice radiologicznej, jaką jest tomografia komputerowa CBCT, chociaż w identyfikacji procesu próchnicowego ograniczonego do szkliwa jest to metoda o niższej wartości diagnostycznej w porównaniu z radiografią konwencjonalną i cyfrową.

W wykrywaniu zmian na powierzchniach stycznych szczególnie przydatne jest światło widzialne dostarczane przez światłowody. Można tu wymienić metodę FOTI, w której na skutek rozproszenia światła w zdemineralizowanych, porowatych tkankach, zmiany są widoczne w postaci ciemnych pól. Jest ona subiektywna, nie daje też możliwości archiwizacji i przetwarzania danych. Alternatywą jest metoda DI-FOTI, gdzie obraz wyświetlany na ekranie monitora może być przechowywany, ale nie podlega analizie ilościowej, co sprawia, że jest to również metoda subiektywna.

W wykrywaniu ognisk próchnicy znalazło zastosowanie zjawisko fluorescencji, które polega na pobudzeniu do świecenia ciał pod wpływem padającego promieniowania, czego przykładem jest często używany przez klinicystów DIAGNOdent. Czerwone światło lasera diodowego w tym urządzeniu wzbudza fluorescencję porfiryn będących produktami ubocznymi bakterii bytujących w porach zdemineralizowanego szkliwa i zębiny. Aparat jest wygodny w użyciu, wynik badania jest wyświetlany liczbowo oraz sygnalizowany dźwiękiem. Należy jednak zaznaczyć, że wszelkie zanieczyszczenia na powierzchni zębów, złogi oraz przebarwienia mogą się przyczynić do wystąpienia wyników fałszywie dodatnich.

W diagnostyce próchnicy wykorzystuje się również prąd elektryczny. Badanie to daje dokładne wyniki, ale nie jest powszechnie stosowane. Zasada pomiaru opiera się na różnicy w oporze elektrycznym między tkankami zdrowymi a zmienionymi próchnicowo, czyli bardziej porowatymi. Przy interpretacji wyników należy uwzględnić: ocenianą powierzchnię zęba, stopień jego hydratacji, temperaturę, grubość i porowatość badanej tkanki oraz stężenie jonów w płynie otaczającym ząb. Warto jeszcze wspomnieć o kilku nowatorskich technikach, nad którymi są prowadzone badania, a wyniki wydają się obiecujące. Na przykład ultrasonografia, która na podstawie zmiany amplitudy echa pozwala na akustyczne zróżnicowanie demineralizacji i zdrowego szkliwa. System ten nie jest jednak w stanie wykryć wczesnych, bardzo powierzchownych zmian próchnicowych o głębokości rzędu 20 µm. Innym ciekawym rozwiązaniem jest termoradiografia w podczerwieni określająca różnicę między energią cieplną emitowaną przez zdrowe tkanki i te zmienione próchnicowo. Ostatnio mówi się również o możliwości wykorzystania w przednim odcinku jamy ustnej mikroskopii konfokalnej umożliwiającej bardzo dokładną ocenę tekstury zmiany próchnicowej.

Wiele z tych innowacyjnych technik nie znajduje zastosowania w warunkach klinicznych. Trwają więc poszukiwania idealnej metody diagnostycznej, mającej 100 proc. czułości i swoistości oraz zdolności detekcji zmian na etapie mikrouszkodzeń szkliwa.