Podyplomie

Ostre zapalenie trzustki

Mariusz Jasik

Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Wstęp

Definicja. Ostre zapalenie trzustki (OZT) to ostry, umiejscowiony lub rozlany stan zapalny tego gruczołu, związany z przedwczesną aktywacją proenzymów trzustkowych i samostrawieniem trzustki, któremu towarzyszy obrzęk. Możliwy jest rozwój martwicy rozpływnej sąsiadujących tkanek, a czasami odległych narządów. OZT występuje incydentalnie lub przebiega nawrotowo.

Epidemiologia. Zachorowalność na ostre zapalenie trzustki waha się w przedziale10-80/100 tys. rocznie, a całkowita śmiertelność wśród osób hospitalizowanych wynosi ok. 10%.

Patogeneza. Do najważniejszych mechanizmów rozwoju OZT należy wzrost ciśnienia w przewodach trzustkowych oraz aktywacja enzymów soku trzustkowego. We wczesnej fazie dominującym czynnikiem uszkadzającym komórki pęcherzykowe trzustki jest wewnątrzkomórkowa aktywacja trypsynogenu, powodująca przedwczesną aktywację proenzymów trzustkowych. Nasileniu ulega wydzielanie enzymów przez błony komórek pęcherzykowych do śródmiąższu, następnie powstaje naciek podścieliska łącznotkankowego trzustki, a w dalszej kolejności rozwija się zespół uogólnionej odpowiedzi zapalnej (SIRS – systemic inflammatory response syndrome) prowadzący do niewydolności wielonarządowej, m.in. płuc, wątroby, nerek.

Najczęstsze przyczyny ostrego zapalenia trzustki:

  • przewlekły alkoholizm (ok. 40% przypadków)
  • schorzenia dróg żółciowych (ok. 40% przypadków)
  • idiopatyczne (ok. 10% przypadków).

Rzadsze przyczyny ostrego zapalenia trzustki:

  • jatrogenne (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna)
  • leki (hydrochlorotiazyd, furosemid, estrogeny, glikokortykosteroidy, azatiopryna, 6-merkaptopuryna, interferon α, sulfonamidy, tetracykliny, mesalazyna)
  • hipertriglicerydemia
  • nadczynność przytarczyc (hiperkalcemia)
  • dysfunkcja zwieracza Oddiego
  • zabiegi operacyjne w obrębie narządów jamy brzusznej i naczyniowe w obrębie klatki piersiowej
  • stan po przeszczepieniu nerki, serca
  • dializa otrzewnowa, hemodializa
  • tępe urazy jamy brzusznej
  • wady wrodzone (trzustka dwudzielna).

Bardzo rzadkie przyczyny ostrego zapalenia trzustki:

  • infekcyjne (wirusy Coxsackie, zapalenie wątroby, nagminne zapalenie przyusznic, HIV, płonica, dur brzuszny, glistnica)
  • wrodzone (dziedziczne ostre zapalenie trzustki, mukowiscydoza)
  • reakcje autoimmunologiczne (toczeń rumieniowaty układowy, zespół Sjögrena).

Obraz kliniczny

Główne objawy podmiotowe i przedmiotowe

  • nagły, stały, bardzo silny, tępy lub przeszywający ból w nadbrzuszu, opasujący lub promieniujący do pleców (ok. 95-100% przypadków)
  • nudności, nieprzynoszące ulgi wymioty i wzdęcia brzucha (ok. 80% przypadków)
  • podwyższona ciepłota ciała, zwykle do 38,5°C (pomiar w odbytnicy) ma istotne znaczenie kliniczne: w 1-7 dniu jest zwykle wynikiem SIRS lub bakteriemii, w 7-21 dniu jest skutkiem zakażenia tkanek martwiczych
  • bolesność uciskowa środkowego nadbrzusza
  • wzmożone napięcie powłok brzusznych
  • osłabienie lub brak szmerów jelitowych (niedrożność porażenna jelit)
  • przyspieszona czynność serca (często >90/min)
  • hipotensja, czasami objawy wstrząsu
  • żółtaczka
  • zaczerwienienie skóry twarzy (objaw Loefflera), sinica twarzy i kończyn, podbiegnięcia krwawe w okolicy pępka (objaw Cullena), w okolicy lędźwiowej (objaw Greya Turnera)
  • wysięk w jamie opłucnej (zwykle lewej)
  • niepokój, zaburzenia orientacji (encefalopatia trzustkowa).