Podyplomie

Zaburzenia przewodzenia

Andrzej Przybylski

Klinika Zaburzeń Rytmu Instytutu Kardiologii w Warszawie

Wstęp

Definicja. Zaburzenie przewodzenia przedsionkowo-komorowego (bloki przewodzenia przedsionkowo-komorowego, bloki p-k) polegają na upośledzeniu przewodzenia impulsów z przedsionków do komór.


Podział

Ze względu na czas trwania:

• napadowe

• utrwalone.

Ze względu na lokalizację:

• proksymalne – zlokalizowane powyżej pęczka Hisa, rytm zastępczy pochodzi zazwyczaj z węzła przedsionkowo-komorowego, ma częstość 40-60/min, zespoły QRS są wąskie, po atropinie bloki ustępują lub zmniejsza się ich stopień

• śródpęczkowe – uszkodzenie pęczka Hisa, możliwe do rozpoznania tylko w badaniu elektrofizjologicznym

• dystalne – poniżej pęczka Hisa, rytm zastępczy jest pochodzenia komorowego, o częstości zazwyczaj <40/min, duże ryzyko asystolii, zespoły QRS są szerokie, atropina nie wpływa na stopień bloku, a nawet może go nasilić. Dystalny blok całkowity jest najcięższą formą zaburzeń przewodzenia i wymaga natychmiastowej interwencji medycznej.

Ze względu na stopień zaawansowania:

• blok I stopnia – wydłużenie odstępu PQ w EKG >0,2 s (200 ms)

• blok II stopnia:

– typu 1 (Mobitz I, periodyka Wenckebacha) – polega na stopniowym wydłużeniu odstępu PQ, aż do wypadnięcia zespołu QRS

– typu 2 (Mobitz II) – polega na zablokowaniu przewodzenia kolejnego pobudzenia zatokowego, co w EKG objawia się nieobecnością zespołu QRS po załamku P. Bloki tego typu opisuje się jako 3:2, 4:3 itp. Blokiem zaawansowanym nazywa się sytuację, gdy po kolejnych dwóch (lub więcej) zespołach nie pojawia się zespół QRS

• blok III stopnia – blok całkowity, czyli całkowity brak przewodzenia przedsionkowo-komorowego. W EKG widoczne są załamki P i zespoły QRS, między którymi nie ma żadnej zależności. Częstość załamków P jest większa niż zespołów komorowych.

Jeżeli występuje migotanie przedsionków z wolną czynnością komór, stopień bloku rozpoznaje się na podstawie miarowości rytmu zastępczego. Jeżeli rytm komór jest niemiarowy, jest to blok zaawansowany, jeżeli miarowy – blok całkowity.



Etiologia

• choroba wieńcowa i zawał mięśnia sercowego

• kardiomiopatie

• zapalenie mięśnia sercowego

• wady serca (często w stenozie aortalnej)

• bloki wrodzone

• zmiany zwyrodnieniowe układu przewodzącego

• polekowe

• zaburzenia elektrolitowe (zwłaszcza hiperkaliemia)

• borelioza

• uszkodzenia po zabiegach chirurgicznych, po ablacji łącza przedsionkowo-komorowego

• choroby ogólnoustrojowe: amyloidoza, sarkoidoza, kolagenozy

• choroby nerwowo-mięśniowe.

Zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego pod postacią bloku pierwszego stopnia lub periodyki Wenckebacha mogą występować fizjologicznie u osób młodych, sportowców i w trakcie snu. Wynikają one ze zwiększonego napięcia nerwu błędnego i nie ...