Podyplomie

Wstrząs

Anna Konopka

Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej Instytutu Kardiologii w Warszawie

Wstęp

Informacje podstawowe

Definicja. Wstrząs jest jednym z najcięższych stanów chorobowych, na który składają się zaburzenia ogólnoustrojowe, stanowiące bezpośrednie zagrożenie życia. Główny objaw to niskie ciśnienie tętnicze, niewystarczające dla zapewnienia prawidłowej perfuzji tkanek i narządów. Klinicznie objawia się to pogarszającym się stanem chorego i niewydolnością wielonarządową.

Etiologia. Przedłużająca się hipoperfuzja poszczególnych narządów powoduje ich nieodwracalne uszkodzenie, a następnie niewydolność. Rozwój wstrząsu jest następstwem zaburzeń w zakresie któregoś z trzech zasadniczych elementów utrzymujących prawidłowe ciśnienie krwi w organizmie, tzn. objętości krwi krążącej, rzutu serca i oporu naczyń obwodowych. W zachowaniu należnej równowagi tych mechanizmów uczestniczy nie tylko układ krążenia, ale również układ wewnątrzwydzielniczy oraz ośrodkowy i autonomiczny układ nerwowy.

Podziału dokonuje się na podstawie zmian zasadniczych elementów opisujących funkcjonowanie układu krążenia, tzn. naczyniowego oporu systemowego (SVR – systemic vascular resistance) i rzutu serca (CO – cardiac output). Wartość SVR jest proporcjonalna do długości, a odwrotnie proporcjonalna do szerokości naczynia krwionośnego, zależy też od lepkości krwi. Na CO wpływa częstość rytmu serca oraz objętość wyrzutowa lewej komory, zależna od kurczliwości mięśnia sercowego oraz od obciążenia wstępnego i następczego.

Podział

Wstrząs hipowolemiczny

Wstrząs hipowolemiczny jest następstwem obniżenia obciążenia wstępnego, co prowadzi do zmniejszenia rzutu serca.

  • Wstrząs pokrwotoczny – spowodowany: urazem, złamaniami, krwawieniem z górnego lub dolnego odcinka przewodu pokarmowego, pękniętym tętniakiem aorty lub tętniakiem serca, krwiakiem, krwotocznym zapaleniem trzustki.
  • Utrata płynów ustrojowych – przez przewód pokarmowy (wymioty, biegunka), przez nerki (zwiększona diureza), przez skórę (oparzenia), do trzeciej przestrzeni (po operacji, w niedrożności jelit, w zapaleniu trzustki, w wysiękach i przesiękach do jam ciała).

Wstrząs kardiogenny

Wstrząs kardiogenny w ostrej niewydolności serca; objawia się zmniejszonym rzutem serca. Przyczyny:

  • Uszkodzenie serca: w ostrym zespole wieńcowym (OZW) z uniesieniembez uniesienia odcinka ST (zwłaszcza rozległy zawał lewej komory lub mniejszy, ale ze współistniejącymi tachyarytmiami lub nałożony na wcześniejsze uszkodzenie serca, zawał prawej komory, rozległe niedokrwienie w zwężeniu pnia lewej tętnicy wieńcowej), ostrym zapaleniu mięśnia sercowego, w trakcie przedłużonego okresu krążenia pozaustrojowego, w schyłkowej kardiomiopatii rozstrzeniowej, kardiomiopatii połogowej, przewlekłej zdekompensowanej niewydolności serca lub w wyniku urazu serca.
  • Tachyarytmie (komorowe i nadkomorowe), znacznego stopnia bradykardia, blok przedsionkowo-komorowy całkowity.
  • Przyczyny mechaniczne (ostre pęknięcie przegrody międzykomorowej [VSD], ostre pęknięcie wolnej ściany serca, ostra niedomykalność zastawki mitralnej spowodowana niedokrwieniem mięśnia brodawkowatego, jego pęknięciem, pęknięciem nici ścięgnistych, perforacją płatka zastawki w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia [IZW] lub po urazie zastawki, ostra niedomykalność zastawki aortalnej spowodowana IZW, rozwarstwieniem aorty wstępującej lub w następstwie urazu klatki piersiowej, zwężenie zastawki mitralnej lub aortalnej spowodowane skrzepliną, wegetacją, śluzakiem, dysfunkcje sztucznych zastawek).
  • Inne przyczyny (masywna zatorowość płucna, tamponada serca, ciężkie zaciskające zapalenie osierdzia, odma opłucnowa).

! Najczęściej wstrząs kardiogenny jest spowodowany ostrymi zespołami wieńcowymi. Powikłanie to występuje głównie w zawale mięśnia sercowego z uniesieniem ST. Wstrząs kardiogenny rozpoznaje się u 6-10% chorych z zawałem mięśnia sercowego, najczęściej ściany przedniej. W większości przypadków wstrząs kardiogenny rozwija się już po przyjęciu do szpitala.