Podyplomie

Ostra niewydolność oddechowa

Tadeusz Przybyłowski

Wstęp

Definicja, epidemiologia

Definicja. Niewydolność oddechowa nie jest odrębną jednostką kliniczną. Jest to raczej zespół objawów wywołanych niemożnością zapewnienia przez układ oddechowy właściwego utlenowania krwi tętniczej lub eliminacji dwutlenku węgla.

Epidemiologia. Dokładna częstość występowania ostrej niewydolności oddechowej jest trudna do ustalenia. Lista najczęstszych przyczyn zależy od sytuacji klinicznej. W grupie chorych wymagających mechanicznego wspomagania wentylacji są to:

• pooperacyjna niewydolność oddechowa

• zapalenie płuc

• niewydolność serca

• sepsa

• uraz.

Niektóre badania jako najczęstsze przyczyny hipoksemicznej niewydolności oddechowej wskazują przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) oraz zapalenie płuc. Ocenia się, że kwasica oddechowa występuje u około 20% chorych hospitalizowanych z powodu zaostrzenia POChP.

Rozpoznanie

Złotym standardem rozpoznawania niewydolności oddechowej jest gazometria krwi tętniczej. Próbki krwi pobiera się najczęściej z tętnicy promieniowej (w okolicy nadgarstka), ramieniowej (w dole łokciowym) lub udowej (w pachwinie). Alternatywą może być badanie krwi arterializowanej (zaleca się pobieranie próbki z płatka usznego), należy jednak pamiętać, że ciśnienie parcjalne tlenu może tu być o 3,7-7,5 mmHg niższe niż we krwi tętniczej.

Ocenia się, że SaO2 ≥92%, zmierzona pulsoksymetrem, charakteryzuje się 100% czułością i 86% swoistością w wykluczaniu ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej (PaO2) <60 mmHg. Pulsoksymetry są znacznie mniej przydatne do oceny utlenowania u chorych:

• w ciężkim stanie ogólnym z hipotonią, hipowolemią, zaburzeniami krążenia obwodowego

• z niedokrwistością (zawartość tlenu we krwi ze względu na niedobór nośnika jest wówczas istotnie zmniejszona)

• z nadmierną pigmentacją skóry

• zatrutych tlenkiem węgla lub z istotną zawartością methemoglobiny (karboksy- oraz methemoglobina w podobnym stopniu pochłaniają fale świetlne wykorzystywane przez klasyczne pulsoksymetry).



Warto także wspomnieć o dwóch innych parametrach powszechnie wykorzystywanych do oceny utlenowania:

• gradient pęcherzykowo-tętniczy dla tlenu [(A-a)DO2] oznacza różnicę między ciśnieniem parcjalnym tlenu na poziomie pęcherzyków płucnych i naczyń tętniczych. Do pomiaru (A-a)DO2 konieczna jest znajomość ciśnienia parcjalnego tlenu w pęcherzykach płucnych. Można do tego celu wykorzystać równanie: (A-a)DO2=0,21 x (PB-47)-1,2xPaCO2; gdzie PB – ciśnienie atmosferyczne wyrażone w mmHg, 47 – ciśnienie nasyconej pary wodnej, PaCO2 ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla we krwi tętniczej. U osób zdrowych (A-a)DO2 nie przekracza zazwyczaj 10 mmHg, ale zwiększa się wraz z wiekiem