Wstęp

Pierwsze doniesienia o zmianach w moczu i nerkach w przebiegu chorób należących według obecnej nomenklatury do dysproteinemii pojawiły się na początku XIX wieku. Pierwszy opis obrazu histopatologicznego bioptatu nerki w nefropatii wałeczkowej w przebiegu szpiczaka plazmocytowego pochodzi z 1899 r.

Definicja

Dysproteinemie (paraproteinemie) to choroby polegające na gromadzeniu się w tkankach nieprawidłowego białka osoczowego – paraproteiny, będącego pochodną immunoglobulin (gammapatie, dyskrazje komórek plazmatycznych) albo innych białek (transtyretyny, fibrynogenu, apolipoproteiny).

Dyskrazje komórek plazmatycznych stanowią grupę chorób, w przebiegu których plazmocyty w sposób niekontrolowany wytwarzają kompletne immunoglobuliny lub ich podjednostki. Wywodzą się one najczęściej z jednego (gammapatia monoklonalna) lub wielu (gammapatia poliklonalna) klonów limfocytów (ryc. 1).

Gammapatie monoklonalne to choroby charakteryzujące się proliferacją jednego klonu plazmocytów produkujących homogenne immunologicznie białko – paraproteinę (białko M, od angielskiego „monoclonal”). Każde białko M składa się z dwóch identycznych łańcuchów ciężkich, określanych literami greckimi (γ w IgG, α w IgA, µ w IgM, δ w IgD i ψ w IgE). Łańcuchy ciężkie immunoglobulin dzielą się na klasy: IgG ma cztery klasy – IgG1, IgG2, IgG3 i IgG4, a IgA dwie: IgA1 i IgA2. Kompletne przeciwciało zbudowane jest z dwóch łańcuchów ciężkich i dwóch lekkich (κ lub λ).

Patofizjologia

Rozwój choroby jest wieloetapowy. W pierwszym etapie w następstwie translokacji chromosomowych w regionie genów łańcuchów immunoglobulin zostaje zahamowana apoptoza limfocytu B. Od tego zdarzenia do wystąpienia objawów choroby może upłynąć nawet 20-30 lat. W drugim etapie komórki klonu z zahamowaną apoptozą docierają do szpiku, przyłączają się do komórek zrębu i hamują aktywność osteoblastów, m.in. produkcję osteokalcyny. Stymulują natomiast produkcję IL-1, IL-6, TNF-α i β oraz ligandu RANK (receptor aktywujący czynnik jądrowy κB) odpowiedzialnego za aktywację osteoklastów. Rozwija się osteoporoza, bolesna osteoliza i hiperkalcemia. Są to zmiany najbardziej charakterystyczne dla szpiczaka plazmocytowego. Zmniejsza się odpowiedź immunologiczna limfocytów B, T i makrofagów, co zwiększa podatność na infekcje.

Nacieczenie szpiku kostnego komórkami patologicznymi powoduje zahamowanie wytwarzania erytrocytów, czego skutkiem jest niedokrwistość, najczęściej normocytarna i normochromiczna. Niekontrolowana produkcja białka M lub wyłącznie łańcuchów lekkich κ...