Wstęp

Leczenie przeciwzakrzepowe wymaga zachowania równowagi między skutecznością (zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym) a bezpieczeństwem (ryzyko powikłań krwotocznych).

Idealny lek przeciwzakrzepowy powinien:

• być podawany drogą doustną lub pozajelitową bez konieczności laboratoryjnego monitorowania i indywidualnego ustalania dawki
• cechować się
  • szybkim początkiem działania
  • szybkim zakończeniem działania
  • szerokim przedziałem terapeutycznym
  • brakiem nieswoistego wiązania z białkami
• nie wchodzić w interakcje z 
  • lekami
  • składnikami pożywienia
• hamować czynniki krzepnięcia w osoczu i związane z zakrzepem.
  
  

Takiego leku dotąd nie wynaleziono.

Do leków przeciwzakrzepowych, które wymagają starannego monitorowania terapii, należą:

• antagoniści witaminy K (w tym warfaryna, która jest najczęściej stosowanym lekiem przeciwzakrzepowym na świecie); leki z tej grupy mają wiele wad, m.in. duże indywidualne różnice farmakokinetyczne, liczne interakcje i bardzo wąski przedział terapeutyczny
• heparyna niefrakcjonowana – z powodu dużego zróżnicowania odpowiedzi na leczenie.
  
  

Zwykle monitorowanie parametrów układu hemostazy nie jest konieczne podczas leczenia:

• heparyną drobnocząsteczkową
• fondaparynuksem
• inhibitorami aktywnego czynnika X
• inhibitorami trombiny.
  
  

Mimo występowania oporności na kwas acetylosalicylowy i klopidogrel nie opracowano dotychczas wytycznych monitorowania leczenia antyagregacyjnego.

Monitorowanie leczenia antagonistami witaminy K

Rys historyczny

Pierwszym doustnym lekiem przeciwzakrzepowym wyizolowanym przez Karla Paula Linka z Uniwersytetu Wisconsin (USA) w 1941 r. był dikumarol. W 1950 r. wprowadzono do lecznictwa lek o większej biodostępności i skuteczności – warfarynę. W Europie oprócz warfaryny (o biologicznym okresie półtrwania T_½ 35-45 h) stosowany jest acenokumarol (T_½ 8-24 h) i fenoprokumon (T_½ 80-270 h). Leki z tej grupy obniżają aktywność czynników, których synteza zależy od witaminy K – protrombiny, czynnika VII, IX i X, co zostało opisane w 1978 r.

Mechanizm działania

Mechanizm działania antagonistów witaminy K polega na hamowaniu aktywności kompleksu reduktazy witaminy K – VKORC1 (vitamin K epoxide reductase complex, subunit 1), co uniemożliwia przekształcenie kwasu glutaminowego do γ-karboksyglutaminowego w N-końcowych regionach białek. W konsekwencji hamowana jest aktywność czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K: II, VII, IX i X. Karboksylacja naturalnych antykoagulantów, białka C i białka S, jest również zahamowana, co odpowiada za działanie prozakrzepowe we wczesnym okresie terapii.