Wstęp

Wątroba jest miejscem syntezy większości osoczowych czynników krzepnięcia. Syntetyzowane są tam również inhibitory krzepnięcia, czynniki fibrynolizy oraz czynnik wzrostu płytek krwi – trombopoetyna. Wykaz czynników układu hemostazy syntetyzowanych w wątrobie przedstawiono w tabeli 1.

Zaburzenia hemostazy w chorobach wątroby spowodowane są:

• zaburzoną syntezą czynników krzepnięcia
• zmniejszoną zdolnością usuwania z krążenia białek prokoagulacyjnych i antykoagulacyjnych
• małopłytkowością i zaburzoną funkcją płytek krwi
• czynnikami niehematologicznymi, takimi jak:
  • infekcje
  • nadciśnienie wrotne
  • nadciśnienie płucne
  • niewydolność nerek.

Patofizjologia

W tabeli 2 zestawiono zaburzenia hemostazy biorące udział w powstawaniu powikłań krwotocznych i zakrzepowych w chorobach wątroby.

Zaburzenia dotyczące czynników krzepnięcia

• Niewydolność wątroby prowadzi do spadku stężenia osoczowych czynników krzepnięcia: protrombiny (czynnik II), V, VII, IX, X, XI, XII, XIII.
• Stężenie osoczowych czynników krzepnięcia, szczególnie czynnika V, spada proporcjonalnie do stopnia uszkodzenia hepatocytów.
• W ostrej niewydolności w pierwszej kolejności obniżeniu ulegają stężenia czynników o krótkim okresie półtrwania – czynnika VII (1,5-6 h) i V (12 h), a następnie czynnika IX (20-24 h), czynnika X (24-48 h) i czynnika II (48 h).
• Niewydolność wątroby prowadzi do niedoboru witaminy K, głównie na skutek upośledzonego wchłaniania z przewodu pokarmowego, wynikającego ze zmniejszonej sekrecji soli żółciowych.
• Niedobór witaminy K zaburza syntezę czynników krzepnięcia – II, VII, IX i X, powodując uwalnianie do krążenia białek niezdolnych do udziału w procesie krzepnięcia, tzw. białek indukowanych przez niedobór witaminy K (PIVKA – protein induced by vitamin K absence). Problem ten omówiono szerzej w odpowiednim rozdziale.
• Stężenie czynnika von Willebranda i czynnika VIII, produkowanych w komórkach śródbłonka, rośnie zazwyczaj w chorobach wątroby przebiegających ze stanem zapalnym.

Fibrynogen

Stężenie fibrynogenu, który jest białkiem ostrej fazy, zwykle jest prawidłowe lub podwyższone. Podwyższone stężenie fibrynogenu obserwuje się w:

• przewlekłych zapaleniach wątroby
• żółtaczce cholestatycznej
• raku wątroby.
  
  

Jest to jednak fibrynogen nieczynny funkcjonalnie ze względu na obecność nieprawidłowo uformowanych łańcuchów α i wysoką zawartość kwasu sialowego (dysfibrynogenemia).

Stężenie fibrynogenu poniżej dolnej granicy normy, obserwowane w schyłkowych stadiach marskości wątroby, spowodowane jest: